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Laser em Urologia

Após uma época de grandes receios quanto à utilização do Laser na urologia devido à inadequada utilização de aparelhos em cirurgias da próstata, no final do século XX, inúmeros procedimentos urológicos podem se beneficiar dos equipamentos mais atuais.


1. Lesões Causadas pelo HPV

A infecção genital pelo Papilomavírus Humano (HPV) vem apresentando um grande aumento de incidência, uma vez que é uma DST (European Project, 1991, Koutsky, 1989 e Krough, 1990) e está relacionada com lesões preneoplásicas e neoplásicas do colo uterino principalmente (zür Hausen, 1987; Wickenden, 1985).  Considerada como uma epidemia (Maymon, 1995), é atualmente a DST mais freqüente (CDC, 1999), tornando-se um problema de saúde pública mundial.
Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje, eliminação das lesões com produtos químicos, cauterização elétrica, a Laser, criocauterização, além de tratamentos imunológicos tópicos (imiquimod) e sistêmico (interferon e timomodulina), e, quando isso acontece, deixa-nos claro que nenhuma delas é a ideal para todos os casos.
Dentro da modalidade cirúrgica, o tratamento a Laser é uma das opções disponíveis. A luz emitida no tecido se transforma em calor, que, agindo sob as moléculas de água no interior das células, entram em ebulição e explodem. Pode ser utilizado tanto para vaporizar as lesões como para a retirada excisional. A vantagem desse método é que podemos prevenir as retrações e propiciar uma cicatrização mais rápida e mais anatômica.

1.1. Lesões Cutâneas

As lesões podem ser pequenas, exuberantes, múltiplas ou planas. A grande vantagem é a ausência de cicatriz na região genital masculina, que podem trazer transtornos nos relacionamentos sexuais. Quando a lesão atinge a derme a cicatriz é inevitável. O Laser mais utilizado é o de CO2, podendo o Laser de Diodo ser uma opção.


1.2. Lesões Uretrais

Quando as lesões são localizadas na uretra distal, podem ser mapeadas com o peniscópio e eliminadas com o Laser de CO2. Nos casos de lesões uretrais mais internas, é indicado o Laser de Diodo, pois o procedimento deve ser realizado com a cistoscopia e necessita de água. Sabemos que o Laser de CO2 não funciona com meio aquoso, pois, sendo a água o seu órgão alvo, o Laser é totalmente absorvido por ela impedindo atingir a mucosa uretral. O Nd:YAG e o Hólmio Laser também podem ser uma opção.


1.3. Vantagens do Laser

Apresenta bons resultados cosméticos, principalmente nas lesões extensas:

  1. menor risco de estenose uretral;
  2. causa menos lesão nos tecidos circunvizinhos;
  3. não existe contato direto com o aparelho (importante, pois é uma doença contagiosa);
  4. apresenta uma cicatrização mais rápida e menos dolorosa.

1.4. Complicações

  1. quanto mais profunda for a lesão, maior chance de cicatrizes e alterações na pigmentação;
  2. dificuldade em coagular vasos grandes, podendo propiciar sangramento;
  3. recorrências podem ocorrer em tecidos adjacentes à lesão (Ferenczy, 1985 e Lassus, 1994), por isso a cauterização deve ter uma margem de segurança nas áreas adjacentes quando a lesão é grande.

2. Litotripsia

A litotripsia consiste na fragmentação dos cálculos das vias urinárias. Os cálculos são localizados por via endoscópica e, sob visão direta, é disparado o Laser que proporciona a fragmentação do mesmo. Podem ser utilizados o Hólmio Laser e o YAG Laser.
A calculose urinária atinge grande porcentagem da população adulta, sendo atualmente responsável por internação de 1,6 a cada 1000 indivíduos que vivem nos EUA.
O tratamento endoscópico de cálculos urinários apresentou grande evolução nos últimos anos, com o aperfeiçoamento no instrumental urológico e desenvolvimento de aparelhos mais poderosos para a fragmentação dos cálculos.
Atualmente, há grande variedade de instrumentos para litotripsia intracorpórea, incluindo: ultra-som, pneumático, eletrohidráulico e vários tipos de Laser que variam em cor, comprimento de onda, intensidade de energia e propagação no meio, de acordo com o cristal ou gás na qual a fonte de luz é amplificada.
O primeiro Laser a ser desenvolvido foi o pulsed-dye Laser, em 1967, e desde essa época vem sendo usado como tratamento para fragmentação endoscópica de cálculos urinários. Esse Laser tem comprimento de onda de 504 nanômetros (nm), sendo de cor verde e minimamente absorvido pelos tecidos ou hemoglobina. Devido à sua cor, esse tipo de Laser é ineficiente contra cálculos de cistina.
O Ho:YAG Laser é utilizado desde 1994, sendo produzido por cristal de ytrium-alumínio-garnet envolvido pelo Hólmio, que é um elemento raro na natureza.  Trata-se de Laser pulsátil com duração do pulso de aproximadamente 350 microssegundos, comprimento de onda de 2100 nm e energia transmitida por fibra de quartzo. Tem potência de 3 a 80 watts e freqüência que varia de 5 a 45 hertz4.
Diversas são suas aplicações urológicas, podendo ser utilizado na ressecção de tumores superficiais da bexiga e da via excretora, na abordagem de estenoses, no tratamento de hiperplasia prostática e também de cálculos urinários.
O mecanismo de ação do Ho:YAG Laser consiste no super aquecimento da água com a geração de “bolhas” de vaporização microscópicas na ponta da fibra de quartzo. Essa bolha tem poder suficiente para desestabilizar ou vaporizar qualquer substância biológica que entre em contato. Sua ação sobre os cálculos urinários consiste na formação de cavernas em seu interior, geradas a partir de vaporização direta da água dentro do cálculo pela energia do Laser ou pelo aquecimento da água ao redor da fibra, gerando bolhas que terminam por fragmentá-lo.
O Ho:YAG Laser pode ser aplicado sobre uma área a pequenos milímetros da ponta da fibra enquanto a irrigação contínua estiver sendo utilizada.
A luz do Ho:YAG encontra-se na região do infravermelho, sendo, portanto, invisível ao olho humano e é capaz de fragmentar qualquer tipo de cálculo, independente da composição.
A lesão causada pelo Laser aos tecidos depende da precisão da aplicação e também da energia fornecida. Estudos experimentais demonstram que níveis de energia acima de 1.0 a 1.5 joules por pulso são capazes de produzir perfuração transmural da parede do ureter, enquanto níveis de 0.5 Joules por pulso, produzirão apenas desnudação mucosa superficial.
A grande controvérsia na utilização do Laser consiste no seu custo, porém esse Laser vem constituindo-se em equipamento de uso multidisciplinar, com possibilidade de utilização em várias áreas, como ortopedia, cirurgia geral, otorrinolaringologia, laparoscopia, neurocirurgia, odontologia.
A grande vantagem do uso do Laser no tratamento de cálculos intra-renais, em pacientes que ou por condições clinicas ou por obesidade não são candidatos a Litotripsia Extracorpórea ou cirurgia Percutânea, é poder através de um ureterorenoscópio flexível, levar a fina fibra até o interior do rim, e fragmentar os cálculos em qualquer localização, pulverizando esses cálculos, que serão eliminados pela urina com o passar de alguns dias, sendo inserido um cateter ureteral duplo J para evitar obstrução da via urinária tratada. Em situações especiais e quando coexista uma obstrução de algum infundíbulo calicial, com o Hólmio Laser, é possível incisar precisamente essa estenose, além de fragmentar o cálculo.
Quando o cálculo está localizado no ureter, o procedimento consiste em localizar o cálculo com o ureteroscópio e proceder à fragmentação com o Laser. O procedimento é rápido e seguro, sendo aconselhável também a colocação de um cateter “Duplo J”.
Nos casos de cálculo vesical e uretral o procedimento é mais simples e os resultados excelentes.

3. Postectomia Utilizando Laser de CO2

Existe discussão quanto à idade ideal para realizar esse tipo de intervenção.
São várias as técnicas cirúrgicas, sendo que a incisão geralmente é realizada com bisturi (com ou sem incisão prévia da região subglandar) e a aproximação da pele com a mucosa pode ser realizada através de sutura com categute (com pontos isolados ou contínuos), com cola, ou através de um anel plástico. Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens, maiores ou menores intercorrências e complicações.
A postectomia é um procedimento já bem padronizado, com indicações precisas e bons resultados.
O uso do anel para sutura diminui o tempo de cirurgia, porém aumenta o número de complicações, principalmente a estenose.
A incisão com a lâmina de bisturi é consagrada mundialmente, porém o sangramento da borda sempre é intenso, tornando o procedimento menos limpo e demanda certo tempo na hemostasia. Por sua vez, a hemostasia da borda geralmente é realizada com eletrocautério que pode provocar queimaduras na borda, propiciando cicatrização mais demorada, com secreção e às vezes, infecção.
A utilização do Laser de CO2 proporciona uma incisão precisa com hemostasia da borda, sendo necessária apenas a ligadura de vasos maiores. O tempo cirúrgico pode ser menor, a cirurgia é mais limpa.
A utilização do Laser de CO2 para postectomia possibilita uma cirurgia com menos sangramento, uma cirurgia mais limpa, e menor trauma tecidual na área da sutura.
Realizamos a incisão do prepúcio após a infiltração local de anestésico, com a finalidade de promover uma barreira de proteção sobre os vasos sanguíneos mais calibrosos (barreira mecânica da água).

4. Ressecção Transuretral da Próstata (Shanberg, 1985).

Atualmente o Hólmio Laser permite uma remoção rápida, precisa e com pouco sangramento, porém o que limita o procedimento é o tempo gasto para a fragmentação da próstata enucleada e a remoção dos seus fragmentos. Acredito que somente no futuro iremos desenvolver equipamentos mais adequados para melhorar esse tempo.

Na atualidade, existe o Índigo Laser, que é liberado por fibra posicionada por via cistoscópica dentro do parênquima prostático, em 6 ou 8 locais e, através de uma interação intersticial, produz necrose por coagulação e conseqüente retração da uretra no sentido centrípeto, com alargamento da luz uretral. Esse procedimento pode ser realizado em consultório médico, sob anestesia local e leve sedação, demora 40 minutos, e com retorno imediato às atividades normais do paciente. Outra forma de tratarmos a Hiperplasia Benigna da Próstata, com o Laser, é através da vaporização intrauretral com uso de fibras, que permitem o disparo do feixe de luz perpendicular, atingindo o tecido prostático através da uretra. O mais efetivo é a ablação a Laser da próstata, em que com uso de alta energia (80 a 100W), incisamos a próstata no sentido crânio caudal do colo vesical até o veromontanum, até atingir a cápsula prostática e juntando essas duas calhas ao nível do esfíncter externo, promovemos a secção da próstata e conseqüente liberação dos lobos para dentro da bexiga, procedimento esse quase sem perda sangüínea, reproduzindo o que é feito durante a prostatectomia a céu aberto. As dificuldades são as curvas de aprendizado, já que a carência desses equipamentos e a não cobertura pelos planos de saúde em nosso meio, retardam que esse procedimento seja realizado com a freqüência que gostaríamos.

VASCULAR

Na década de 80, chegavam ao Brasil os primeiros Lasers com indicações de uso em dermatologia e cirurgia vascular.  O Laser de Argônio e o CO2 representavam os de alta potência, também conhecidos como cirúrgicos e o de HeNe (Hélio-Neônio) e AsGa (Arseneto de Gálio), como os de baixa potência ou clínicos.
As primeiras indicações para uso vascular foram as telangiectasias, onde se destacava o Laser de Argônio, os hemangiomas e a escolha se fazia pelo “teste”, ou seja, a qual equipamento a lesão respondia melhor, se pelo CO2 ou pelo Argônio.
Do lado clínico eram os Lasers de baixa energia que foram utilizados para auxiliar na cicatrização das úlceras de membros inferiores.
Na década de noventa, muitas novidades tecnológicas e mais estudos relacionados à absorção seletiva de cromóforos, Lasers novos com diferentes comprimentos de onda e uso de fibras ópticas, trouxeram grandes mudanças e alternativas nas indicações vasculares da Laserterapia.
Do ponto de vista prático, devemos classificar os Lasers como de alta ou baixa energia, e, dependendo do seu comprimento de onda, ou seja, sua cor, qual a melhor indicação para essa ou aquela patologia.
O sonho de todo paciente vascular portador de telangiectasias é eliminar seus “vasinhos” sem dor e sem agulhas, e o cirurgião vascular se sente muito satisfeito quando consegue oferecer esse serviço ao paciente com bons resultados.  Para tanto, são necessários Lasers de alta energia, que emitam luz compatível com a curva de absorção da hemoglobina ou da água, e com baixa absorção pela melanina ou pela epiderme. Isto é, uma luz intensa que atravesse a pele sem causar danos e se concentre no vasinho, conseguindo a fotocoagulação do mesmo. Os melhores Lasers para se obter esse efeito são: Laser Pulsado a Corante, Laser de Diodo no infra vermelho, e Laser de Nd:YAG.  O KTP Laser, que parecia muito promissor na teoria, na prática não tem os mesmos resultados.
O cirurgião vascular deve considerar também a anatomia da rede capilar e a fisiopatologia das telangiectasias, para poder entender porque muitas vezes o tratamento a Laser “falha”. A experiência mostra que as melhores indicações são para os pequenos vasos da face, seguidos dos vasos do tronco e por fim, algumas telangiectasias isoladas e pequenas dos membros inferiores. Muitas vezes a Laserterapia é um tratamento complementar da escleroterapia tradicional ou uma alternativa nos casos onde as injeções de esclerosantes não estão indicadas.
Partindo do princípio da fotocoagulação citado no parágrafo anterior, os Hemangiomas têm, como recurso, o uso de diferentes Lasers, dependendo de sua classificação, isto é, planos, tuberosos, cavernosos, etc. Os Lasers pulsados a corantes têm cor alaranjada (em torno dos 585 nm) e sua penetração é limitada, muito bom para hemangiomas planos. 
O princípio da fototermohemólise seletiva poderia ser aplicado nos hemangiomas planos (com melhores resultados em crianças) e também nos hemangiomas fragiformes (strowbery), melhorando a sua cor e volume, livrando a pessoa do seu efeito deformante e das alterações na esfera emocional que esses hemangiomas causam (principalmente quando é na face). Quanto mais precoce for o procedimento, menor trauma ocasiona. Se possível introduzir o tratamento quando criança.
Os Lasers de Diodo ou de Nd:YAG, emitem na faixa do infravermelho, têm alta absorção pela água e conseguem altas penetrações nos tecidos, sendo mais indicados para os hemangiomas cavernosos ou tuberosos.
As úlceras de membros inferiores têm inúmeras causas, mas as mais comuns nos consultórios e ambulatórios vasculares são as de causa venosa, por estase e as isquêmicas, seja por aterosclerose, hipertensão ou diabetes. Fisiopatologicamente diferentes, necessitam diferentes tipos de tratamento, porém o Laser de baixa potência vai favorecer a bioestimulação e a cicatrização das mesmas. Vários estudos mostram que as feridas irradiadas têm maior produção de colágeno e maior velocidade de cicatrização que feridas não irradiadas. Portanto, a Laserterapia, nesses casos pode ser um excelente método auxiliar.
Vale lembrar, também, que a presença de microorganismos, como bactérias e fungos, sempre presentes nessas lesões, dificultam seu tratamento e o Laser de baixa energia poderia ser associado a um tratamento novo no Brasil, conhecido como Terapia Fotodinâmica, em que uma molécula fotossensível que se fixa nas bactérias e fungos, ao ser irradiada pelo Laser, causaria a destruição desses microorganismos através de uma reação fotoquímica.  Dessa forma, teremos uma associação dos efeitos bioestimuladores para a cicatrização e efeitos antimicrobianos no leito da lesão.
Para finalizar essa breve explanação de indicações do Laser em cirurgia vascular não poderíamos deixar de citar o EVLT (Endovenous Laser Treatment), onde um Laser de Diodo guiado por fibra óptica é introduzido dentro de uma veia de grosso calibre, podendo fazer sua fotocoagulação intravascular, não sendo necessário retirar o vaso, e é indicado como substituto da cirurgia de varizes convencional.

APLICAÇÕES NÃO CIRÚRGICAS

1. Diagnóstico

Utilizado o HeNe para Laser Doppler por fluxo sanguíneo.

2. PDT

2.1. Histórico

 A luz, assim como outros fenômenos físicos, sempre foi utilizada em medicina. Auxiliando o médico clínico na observação de um paciente ictérico ou numa translucidez normal de uma membrana timpânica, atua como agente auxiliar no diagnóstico de doenças e podemos até dizer, na terapêutica de muitas delas. Considerando esta questão em um maior grau de complexidade, temos a chamada terapia fotodinâmica (PDT – PhotoDynamic Therapy), técnica que utiliza a luz, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de certos tumores. Para que isto ocorra, é necessária a existência de um fotossensibilizador, substância capaz de absorver fótons, seletivamente retido em células tumorais e que em contato com um determinado comprimento de onda (luz) dá início a uma seqüência de mecanismos físicos, químicos e biológicos, levando a destruição ou fluorescência destas células.
A utilização da luz e um fotossensibilizador em Medicina, já são conhecidos através dos tempos. Os egípcios já utilizavam há mais de 4.000 anos, a ingestão de plantas, contendo os psoralenos, e aplicação da luz solar para o tratamento do vitiligo. Em 1900, Raab descreveu a ação do corante acridina e luz solar sobre Paramecia, demonstrando os efeitos tóxicos nesses organismos unicelulares. Finsen, em 1901, observou que a luz solar poderia ser utilizada na cura do Lupus vulgaris, e Trappeiner; em 1903, utilizou a eosina e luz solar para tratar câncer de pele. Curiosa foi a atitude de Meyer-Betz, em 1913, que se autosensibilizou com hematoporfirina pura registrando os sintomas da fotossensibilização, que perduraram por um período de 2 meses. Na década de 70, Dougherty e colaboradores, foram os primeiros a utilizarem o PDT em ensaios clínicos, relatando o sucesso na terapêutica contra tumores malignos.
Vários fotossensibilizadores foram estudados desde então, tais como as porfirinas, clorofila e as ftalocianinas. Destas, os derivados da hematoporfirina (HpD), foram os que se apresentaram como os melhores fotossensibilizadores, a tal ponto que, em 1998, foi aprovado pelo FDA o medicamento Photofrin (mistura complexa de oligomeros de hematoporfirina).
Essa técnica bem consagrada em países como Japão, Canadá, EUA, Itália, Rússia, pouco a pouco ganha adeptos no Brasil, com o aparecimento de instituições que estudam a PDT, não só no seu aspecto de pesquisa, mas também, na sua utilização clínica.

2.2. Aspectos da Interação luz-tecido na Fisiopatogenia da PDT

Algumas drogas têm a capacidade de seletivamente concentrar-se em células com hipermetabolismo (mitose e meiose). Ao aplicar uma luz “ideal”, entenda-se aqui como um determinado comprimento de onda e por um tempo adequado neste tecido “sensibilizado”, os fótons dessa luz, são absorvidos por este corante, que transfere energia ao oxigênio da célula. Este oxigênio excitado (oxigênio triplete), passa a ser quimicamente ativo reagindo e destruindo a célula hospedeira do corante. A reação do composto no estado triplete com o oxigênio molecular celular, irá produzir um oxigênio singlete, que vai causar a morte celular, por interromper os processos biológicos por:
a.  oxidação;
b.  ciclo adição (com colesterol, triptofano, guanina, etc);
c.  formação de radicais livres (anion superóxido, hidroxil e peróxido de
hidrogênio).

2.3. Procedimento

-    aplicação da droga selecionada que pode ser por via endovenosa ou tópica;
-    aguardar o tempo adequado para a concentração da mesma no local a ser
tratado;
-    aplicar a luz selecionada por tempo adequado.
Após a irradiação observa-se que não ocorre destruição total do tumor, apenas a região fotolisada fica necrosada, porém o efeito é propagado e a morte do tecido decorre, principalmente, do comprometimento vascular (sistema que irriga o tumor).

2.3. Considerações sobre os Fotossensibilizadores na PDT


A substância utilizada em PDT deve ser administrada por via oral ou endovenosa, para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço, broncopulmonares, de bexiga, gastrointestinais e outros. Nos tumores endometriais e cutâneos, pode ser aplicado topicamente. Daí, as pesquisas com o ácido delta-aminolevulínico (ALA) nas lesões de carcinomas basocelulares e ceratoses actínicas da pele.
Muitas drogas têm sido estudas na PDT e o objetivo maior é o encontro de um fotossensibilizador, que apresente um baixo índice de toxicidade para o paciente, com alto grau de seletividade às células tumorais, dentre elas:
a.  Drogas em estudo: porfirinas endógenas, clorinas, bacteriociclinas,
ftalocianinas, naftalocianinas, purpurinas, entre outras;
b.  Drogas sob análise para registro: Foscan (m-THPC) e Mace (Npe6);
c.  Drogas em uso aprovadas pelo FDA: Photofrin (composto de oligoelementos
de hemastoporfirina), Levulan-Kerastic (hidroclorto do ácido aminolevulínico) e Visudyne (BPDMA é uma clorina, um dos anéis pirólicos da porfirina oxiidado).

2.5. Medicamentos mais Utilizados e suas Indicações

Essa tabela relaciona algumas indicações terapêuticas, porém é importante salientar que cada tipo de tumor irá requerer um procedimento individualizado como:
a.  droga ideal a ser utilizada;
b.  quantidade ideal de medicamento;
c.  após quanto tempo de aplicada a droga deve-se  iniciar a aplicação da luz;
d.  tipo de Laser ideal;
e.  freqüência ideal do Laser;
f.   tempo ideal de aplicação da luz.

2.4. Considerações Finais

A PDT tem sido utilizada para o tratamento de vários tipos de câncer, porém, por ter como características comuns o crescimento anormal dos tecidos, sua utilidade também tem sido observada no tratamento da degeneração macular da retina, psoríase, artrite reumatóide sistêmica, micoses, verrugas, infecções bacterianas, arteriosclerose, quelóides, entre outras.
Existem vários protocolos para tratamento dos diversos tipos de tumores e outras afecções. Sem dúvida, é uma forma de tratamento promissora e sem limites de atuação. Suas inúmeras variáveis, porém, requer muito estudo e bom senso para que a realização desses procedimentos seja feita da maneira mais adequada e possível.
Não é demais afirmar que cada tipo de tumor irá requerer um procedimento individualizado e específico no sentido de se encontrar a droga ideal a ser utilizada, a quantidade ideal de medicamento, o tempo da droga e de aplicação da luz ou laser.
Outra importante consideração é o aspecto de fluorescência da PDT. Se iluminarmos o tecido com luz ultravioleta adequada, ocorrerá uma fluorescência vermelha com comprimento de onda da ordem de 620 nm. Essa detecção poderá ser feita a olho nu, através de registro fotográfico ou por sistemas eletrônicos de detecção. Qualquer que seja o método, se o resultado for positivo quanto à fluorescência, também será positiva a malignidade. Aqui os mecanismos físicos envolvidos na interação luz, tecido e fotossensibilizador são outros. Esse aspecto permite a utilização da PDT como método diagnóstico precoce, já que a droga, além de ser tumor seletivo, propicia forte emissão de fluorescência.

RISCOS COM OS EQUIPAMENTOS

1. Agressão Tecidual

Existem 3 mecanismos que podem afetar os tecidos:

a.  Térmico: depende da quantidade de tecido afetado, comprimento de onda
da luz, energia do feixe, e quantidade de tempo que o tecido é irradiado.
b.  Acústico: transmissão de ondas de choque que podem causar ruptura de
tecidos.
c.  Fotoquímico: ocasionando mudanças químicas na célula, com quebra de
ligações químicas e mudanças teciduais.

2. Órgãos Alvos

Os Lasers revelaram seu perigo nos anos 60, durante as demonstrações em laboratórios, sendo o primeiro caso descrito de um acidente ocular. Vários casos fatais foram registrados nos anos 80, por eletrochoque em engenheiros e pesquisadores americanos, por Lasers de alta potência.
Os alvos principais são os olhos, e o de menor importância é a pele.

CLASSIFICAÇÃO DOS SISTEMAS DE LASER QUANTO AO PERIGO

a.  Classe 1: São Lasers de baixa potência, sem perigos. A Potência nunca
atinge a Exposição Máxima Permissível (EPM) para os olhos. Ex: toca disco CD Rom player.
b.  Classe 2: São Lasers de baixa potência e têm perigo se a pessoa olhar
diretamente para o feixe. Lasers visíveis, e os olhos estão protegidos pelo
efeito de piscar. Ex: Leitor de código de barras de supermercado.
c.  Classe 3a: São Lasers visíveis de média potência com perigo se a luz for
focalizada diretamente para o olho ou através de lentes ópticas. Ex: os Lasers points, usados em conferências.
d.  Classe 3b: São Lasers de média potência que também são perigosos se
focalizados diretamente para a vista.
e.  Classe 4: Lasers de alta potência, com perigo ocular se focalizado
diretamente ao olho, mas também por reflexão difusa ou especular. Também apresentam perigo para a pele e podem causar fogo.

MEDIDAS DE PROTEÇÃO

1. Cuidados

a.  material inflamável;
b.  fontes de perigo químico;
c.  fontes ópticas de perigos não oriundos do feixe (produtos de solda por
Laser, luz UV de descargas de tubos e lâmpadas de bombeamento, ou luz
visível IR-A dos sistemas de bombeamento);
d.  cuidado com a fumaça que apresenta partículas virais (podendo ocorrer
contaminação de mucosa oral, nasal e conjuntival);
e.  cuidado com os olhos e pele.


2. Equipamentos de Proteção

a.  Aspiradores de fumaça;
b.  Uso de máscaras (paciente, médicos e auxiliares);
c.  Uso de óculos (paciente, médicos e auxiliares).

NÍVEIS DE EXPOSIÇÃO AO LASER

1. Nominal Hazard Zone (NHZ)
É a região dentro da qual a radiação a Laser por incidência direta, refletida ou espalhada excede a MPE para um dano.
2. Distância de Perigo Ocular Nominal (NOHD)
É a distância ao longo do feixe Laser direto para o olho humano, depois da qual a MPE do Laser não é ultrapassada.
3. Máxima Exposição Permissível
É o máximo nível de radiação Laser ao qual o ser humano pode ser exposto sem efeitos biológicos adversos para o olho ou pele.

MEDIDAS DE CONTROLE ADMINISTRATIVAS

De acordo com a norma ANSI Z136.1-1996, um responsável pela segurança com o Laser (Laser Safety Officer) determinará os controles:
a.            a classe do Laser;
b.  limites de emissão para o Laser em si;
c.  procedimentos de operação-padrão;
d.  treinamento necessário;
e.  quem pode permanecer na sala (pessoal autorizado, espectadores restritos,
ou controles para demonstração pública);
f.   pessoal do serviço qualificado;
g.  Equipamentos de proteção pessoal necessário (Personal Protective
Equipament – PPE);
h.  proteção ocular e  para a pele;
i.    Necessidade e tipo de janelas, barreiras ou cortinas de proteção;
j.    Controles automáticos e instalação de conexão e desconexão da fibra
óptica;
k.  Que tipos de sinais de advertência são indicados.

CAUSAS COMUNS DE ACIDENTES

Como a prevenção de acidentes é muito importante, uma das melhores maneiras de prevenir é conhecer as causas mais comuns de acidentes que podem ser:
a.  desviando interruptores;
b.  ligar a fonte acidentalmente;
c.  disparar acidentalmente um feixe de Laser (por descarga não intencional
de capacitores, ou pelo acionamento acidental da chave de disparo do Laser);
d.  alteração do caminho do feixe pelo movimento do Laser ou por
componentes ópticos;
e.  adicionar componentes ópticos sem considerar o efeito no caminho do
feixe ou do feixe refletido;
f.   dano na clausura do Laser;
g.  remoção dos dispositivos de segurança para alinhar ou ajustar o feixe de
Laser;
h.  inserção de objetos refletores no trajeto do feixe.

GUIA GERAL DE SEGURANÇA COM LASER

a.  O supervisor ou o pesquisador é o responsável primário pelo aparelho,
pelo treinamento dos usuários e deve providenciar treinamento para manutenção, operação e reparo do sistema Laser.
b.  Os supervisores são responsáveis pela criação de procedimentos de
operação-padrão para o sistema Laser.
c.  Somente pessoal autorizado deve operar e promover manutenção /reparo
nos sistemas Laser
d.  Medidas de controle de engenharia são desejáveis, mas controles
administrativos e PPE devem ser providenciados quando necessários.
e.  Usar a mínima potência ou energia necessária para o projeto.
f.   Interromper o feixe de Laser no final do caminho utilizável.
g.  Manter a área controlada quando o Laser estiver em operação.
h.  Para os Lasers classe 3b e 4, calcular a NHZ e demarcar a região.
i.    Assegurar que o MPE não esteja sendo ultrapassado durante os
procedimentos de alinhamento usando telas refletoras difusas sempre que possível.
j.    Quando trabalhar dentro da NHZ usar óculos de proteção apropriados.
k.  Materiais refletores especulares e difusos não necessários devem ser
removidos da vizinhança do sistema Laser.
l.    Todos os componentes ópticos devem estar montados com segurança e
instrumentos ópticos devem ter filtros apropriados.
m. Monitoração remota é recomendada para Lasers classe 4.
n.  Reduzir a saída de Laser obturador ou atenuadores quando uma saída
máxima não for necessária.
o.  Nunca direcionar um feixe para pessoas ou objetos que não estejam
envolvidas na pesquisa.
p.  O caminho do feixe de Laser não deve estar no nível dos olhos do operador,
tanto quando sentado ou em pé.
q.  Assegure-se que perigos não provenientes do feixe estejam assinalados e
prevenidos.

LEMBRETES IMPORTANTES

a.  Sempre que possível colher biópsia.
b.  Utilizar os materiais necessários de proteção tanto para o paciente como
para a equipe (óculos apropriados, materiais apropriados, aspiradores de fumaça proteção ocular com gaze molhada, etc).
c.  Selecionar o equipamento adequado para o procedimento em questão.
d.  Consentimento informado do paciente.
e.  Uma boa anamnese e seleção adequada das indicações para evitar complicações que podem ser desastrosas.
f.   Procedimentos de segurança locais (cuidado com gases explosivos,
segurança do equipamento, placas de avisos, etc).
g.  Estar habilitado para realizar o procedimento, com treinamento teórico e
prático em local reconhecido.
h.  A equipe deve estar treinada para os cuidados com os equipamentos Laser. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Espero que esse manual seja útil para os profissionais que pretendam iniciar suas atividades utilizando o Laser em suas especialidades. Esse livro não tem o objetivo de esgotar o tema, mas sim de abordar os princípios básicos necessários para aguçar a curiosidade e permitir a iniciação de seus estudos nessa área que é tão envolvente.

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505

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