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Laser em Medicina / Cirurgia a Laser

INTRODUÇÃO

O conceito de radiação a Laser foi primeiramente concebido no “The Quantum Theory of Radiation” de Einstein, publicado em 1917.
Entretanto, em 7 de julho de 1960, Theodore Maiman observou, pela primeira vez, emissão de radiação estimulada com luz visível, utilizando cristal de Rubi e denominou LASER. Iniciou-se, então, a era do Laser.
O termo Laser é composto com as letras iniciais das palavras Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
O Laser é uma fonte única de energia com potencial inimaginável.
Diferente da eletricidade, o Laser não faz parte da natureza, sendo, portanto uma invenção da mente humana, utilizada nos últimos anos em diversas áreas da Medicina e indústria. A descoberta do raio-X teve rapidamente o reconhecimento de sua utilidade na Medicina, porém com o Laser foi diferente, pois suas aplicações nessa área, tiveram que ser exaustivamente pesquisadas antes de serem utilizadas. Apesar disso, muitos problemas e desilusões ocorreram, como pudemos observar na Urologia, que, nas últimas décadas do século passado, foi inundada de aparelhos a Laser que foram utilizados em situações não adequadas, com resultados desastrosos, proporcionando uma época de recessão, receios de novos equipamentos e atraso na evolução. A conclusão principal que podemos tirar dessas situações é que cada procedimento necessita de um equipamento adequado com uma ação específica.

HISTÓRICO

Em 1917, Albert Einstein previu que, sob condições determinadas, uma onda de luz, incidindo em um sistema mecânico quântico, pode ser amplificada por meio de um processo de emissão estimulada.
Ondas de luz comuns se difundem rapidamente e se tornam menos intensas à medida que se propagam. A amplitude de uma onda de luz comum atravessando um espaço é atenuada pelo quadrado da distância percorrida, enquanto uma onda atravessando um meio não transparente é atenuada por absorção e dispersão. Esses fatos levaram os primeiros pesquisadores a concluir que a amplificação de ondas luminosas não era um objetivo fácil de ser alcançado.
Em 1960, Theodore Maiman utilizou um cristal de Rubi para conseguir a amplificação da luz que foi teoricamente prevista há mais de 40 anos.
O feixe emitido pelo aparelho era monocromático, não divergente e coerente. A amplificação de microondas já era bastante utilizada naquela época, então o amplificador de ondas de luz de Maiman foi chamado de “Laser”.
A partir disso, milhares de materiais foram testados como meios de propagação de Laser. Muitos sistemas diferentes de Laser foram desenvolvidos e testados. Consideramos aqui apenas alguns desses sistemas com aplicações na área médica.

FÍSICA DO LASER

O Espectro eletromagnético


O espectro eletromagnético abrange ondas de alta energia ( como radiação gama), ondas de baixa energia ( como as ondas de rádio), e ondas de energias intermediárias (como o RX, microondas, luz visível, ultravioleta e radiação infravermelha).


Uma onda eletromagnética é descrita por suas propriedades características:
  1. Comprimento de onda
  2. Frequência
  3. Amplitude
  4. Velocidade

4. Fundamentos da Física do Laser

Todos os profissionais da área de saúde tem alguma noção sobre física, e para entendermos melhor o fucionamento de cada equipamento e podermos selecionar o laser adequado para cada procedimento, é importante que relembremos algumas destas noções básicas da física.

Princípios básicos

4.1. Absorção e Emissão espontânea


Os átomos e as moléculas são encontrados em seu estado energético fundamental, dessa maneira são estáveis. Podem absorver energia luminosa e podem ficar em estado de maior energia, denominado estado excitado , que é uma situação instável. Quando retornam para o estado inicial podem emitir energia luminosa.               



4.2. Emissão estimulada de Radiação

Os átomos ou moléculas dentro de uma cavidade são excitados através de uma energia. Quando a maioria destes átomos ou moléculas está em estado excitado podem começar a emitir fótons que irão viajar no interior da cavidade, uns estimulando os outros. A emissão estimulada irá produzir mais fótons de mesma freqüência que irão se propagar em todas as direções.
Espelhos refletores são colocados nas extremidades desta cavidade permitindo a reflexão, aumentando ainda mais a emissão e, portanto promovendo uma amplificação da radiação.
Um dos espelhos é parcialmente transmissor em determinada região. Dessa maneira a luz que caminha no interior da cavidade pode ser exteriorizada como RADIAÇÃO LASER.
Os átomos ou moléculas utilizados são denominados de meio ativo, e a cavidade onde ocorre a excitação é denominada de cavidade óptica, ou cavidade ressonante.
O meio ativo pode ser um gás (Argônio, Dióxido de Carbono, uma mistura de gases como o Hélio- Neônio), um líquido (corante) ou um sólido (cristais de neodímio, érbio, em matrizes de óxidos ou fluoretos, como o YAG ítrio-alumínio-grananda, ou ainda diodos semincondutores).

4.3 Propriedades da radiação laser

A radiação laser se diferencia da luz comum por apresentar as seguintes propriedades:

  1. ser monocromatica
  2. ter coerência
  3. ter direcionalidade ( colimação)

Portanto a luz laser é monocromática (fótons de mesmo comprimento de onda), se propaga na mesma direção, é coerente. A grande vantagem da radiação laser ser coerente é a possibilidade de ser focalizada em regiões diminutas.

4.4 .Transmissão da radiação laser ( sistemas de entrega de feixes)

A transmissão do feixe laser pode ser direta ou indireta através de:

  1. braço articulado;
  2. fibra óptica;
  3. Endoscópio com micromanipulador
  4. Lentes;
  5. Microscópio com micromanipulador

4.5.Regime de operação

Um sistema laser pode funcionar em regime contínuo(CW) ou pulsado. A vantagem do regime pulsado é permitir que o tecido resfrie entre um pulso e outro.

5. Laser e interação tecidual:

Interação térmica (é o efeito terapêutico mais utilizado);
Interação fotoquímica.
Interação fotoacustica
Efeitos não lineares

 Mecanismos térmicos de dano tecidual:
Quando a energia luminosa penetra no tecido ela pode ser refletida transmitida, absorvida ou espalhada pelo tecido.

5.1.Absorção

O local de absorção depende do comprimento de onda, do cromóforo absorvedor e do diâmetro do foco do laser, enquanto que a taxa de calor depende da potência e do tempo de exposição.
Substância cromófora corresponde à substância que irá absorver a radiação laser. Cada tipo de laser vai produzir fótons com determinada frequência, e cada frequência irá ter um cromóforo alvo. A frequência do feixe depende do meio ativo que irá ser estimulado ( ex: CO2, rubi, diodo, érbio, argônio, etc., e o cromóforo corresponde à substância que mais absorve esse tipo de laser ( por exemplo:  melanina, hemoglobina, pigmentos, água, etc.). Podemos observar na tabela abaixo os vários tipos de equipamentos, o meio a ser estimulado, o orgão alvo, as indicações clínicas, em que especialidades são utilizados, efeitos colaterais etc.

5.2.Desnaturação e coagulação

Em temperaturas abaixo de 50ºC o dano térmico pode ser reversível, e entre 50ºC e 100ºC, ocorre desnaturação e coagulação de proteínas citoplasmáticas de modo irreversível. A localização e extensão do dano vão depender da intensidade, duração da exposição e do comprimento de onda do feixe laser.
A cicatrização e a pigmentação vão depender do local e da extensão da área acometida.

5.3.Vaporização

Ocorre em temperaturas acima de 100ºC. A água entra em ebulição e promove explosão tecidual. O tecido vaporizado é de fácil remoção.
Gráfico laser4

5.3. Lesão tecidual

Vai depender do tipo de laser utilizado, da potência e do tempo de exposição. Sendo assim, diminuindo a potência e compensando com o aumento do tempo de exposição teremos a mesma quantidade de energia, porém o efeito tecidual é diferente.
Por exemplo, usando alta potência e curta duração vamos obter mais vaporização e menos necrose por coagulação, enquanto que, ao usarmos menor potência com exposição maior teremos menos vaporização e mais coagulação.
O efeito tecidual dependerá da quantidade de energia que é absorvida e conduzida.

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FUNDAMENTOS DA FÍSICA DO LASER

1. O Espectro Eletromagnético

O espectro eletromagnético abrange ondas de alta energia (como radiação gama), ondas de baixa energia (como as ondas de rádio), e ondas de energias intermediárias (como o Rx, microondas, luz visível, ultravioleta e radiação infravermelha).
Esse diagrama mostra as diversas freqüências correlacionando-as com as ondas de rádio, radiação ultravioleta, Rx, raios gama, microondas, etc. e os diversos aparelhos Laser.

1.1. Propriedades de uma Onda Eletromagnética

Uma onda eletromagnética é descrita por suas propriedades:

a.            comprimento de onda;
b.            freqüência;
c.            amplitude;
d.            velocidade.

1.2. Propriedades da Radiação Laser

A radiação Laser se diferencia da luz comum por apresentar as seguintes propriedades:

a.            ser monocromática;
b.            ter coerência (possibilita focalizar em regiões diminutas);
c.            ter direcionalidade (colimação).

2. Princípios Básicos

Todos os profissionais da área de saúde têm alguma noção sobre física e para melhor entendermos o funcionamento de cada equipamento e selecionarmos o Laser adequado para cada procedimento, é importante que relembremos algumas dessas noções básicas.

2.1. Absorção e Emissão Espontânea

Os átomos e as moléculas são encontrados em seu estado energético fundamental, dessa maneira são estáveis. Podem absorver energia luminosa e, assim, ficar em estado de maior energia, denominado estado excitado, que é uma situação instável. Quando retornam para o estado inicial, podem emitir energia luminosa, e essa energia amplificada é o feixe Laser.

2.2. Emissão Estimulada de Radiação

Os átomos ou moléculas dentro de uma cavidade são excitados através de uma energia externa. Quando a maioria desses átomos ou moléculas está em estado excitado, podem começar a emitir fótons, que irão viajar no interior da cavidade, uns estimulando os outros. A emissão estimulada irá produzir mais fótons de mesma freqüência que irão se propagar em todas as direções.
Espelhos refletores são colocados nas extremidades dessa cavidade, permitindo a reflexão, aumentando ainda mais a emissão e, portanto, promovendo uma amplificação da radiação.
Um dos espelhos é parcialmente transmissor em determinada região. Dessa maneira, a luz que caminha no interior da cavidade pode ser exteriorizada como RADIAÇÃO LASER.
Os átomos ou moléculas utilizados são denominados de meio ativo, e a cavidade onde ocorre a excitação é denominada de cavidade óptica, ou cavidade ressonante.
O meio ativo pode ser um gás (Argônio, Dióxido de Carbono, uma mistura de gases como o Hélio-Neônio), um líquido (corante) ou um sólido (cristais de Neodímio, Érbio, em matrizes de óxidos ou fluoretos, como o YAG ítrio-alumínio-grananda, ou ainda Diodos semicondutores).

2.3. Transmissão da Radiação Laser (Sistemas de Entrega de Feixes)

A transmissão do feixe Laser para o local desejado pode ser realizada direta ou indiretamente através de:

a.            braço articulado;
b.            fibra óptica;
c.            endoscópio com micromanipulador;
d.            lentes;
e.            microscópio com micromanipulador.

2.4. Regime de Operação

Um sistema Laser pode funcionar em regime contínuo (CW) ou pulsado. A vantagem do regime pulsado é permitir que o tecido resfrie entre um pulso e outro.

3. Laser e Interação Tecidual

O Laser pode interagir com o tecido das seguintes maneiras:

a.            interação térmica (é o efeito terapêutico mais utilizado);
b.            interação fotoquímica;
c.            interação fotoacústica;
d.            efeitos não lineares.

4. Mecanismos Térmicos de Dano Tecidual

Quando a energia luminosa penetra no tecido, ela pode ser refletida, transmitida, absorvida ou espalhada pelo tecido, sendo que o efeito desejado está na região que ocorre a absorção.

4.1. Absorção

O local de absorção depende do comprimento de onda, do cromóforo absorvedor e do diâmetro do foco do Laser, enquanto que a taxa de calor depende da potência e do tempo de exposição.
Substância cromófora corresponde à substância que irá absorver a radiação Laser. Cada tipo de Laser vai produzir fótons com determinada freqüência, e cada freqüência irá ter um cromóforo alvo. A freqüência do feixe depende do meio ativo que irá ser estimulado (ex: CO2, Rubi, Argônio, Alexandrita, etc.), e o cromóforo corresponde à substância que mais absorve esse tipo de Laser (respectivamente, por exemplo: água, melanina, hemoglobina, pigmentos, etc.). Podemos observar, na tabela abaixo, os vários tipos de equipamentos, o meio a ser estimulado e o órgão alvo.

4.2. Desnaturação e Coagulação

Em temperaturas abaixo de 50ºC, o dano térmico pode ser reversível, e entre 50ºC e 100ºC, ocorrem desnaturação e coagulação de proteínas citoplasmáticas de modo irreversível. A localização e extensão do dano vão depender da intensidade, duração da exposição e do comprimento de onda do feixe Laser.
A cicatrização e a pigmentação vão depender do local e da extensão da área acometida, do tipo de Laser e da profundidade atingida na pele.

4.3. Vaporização

Ocorre em temperaturas acima de 100ºC. A água entra em ebulição e promove explosão tecidual. O tecido vaporizado é de fácil remoção.

5. Lesão Tecidual

Vai depender do tipo de Laser utilizado, da potência e do tempo de exposição. Sendo assim, diminuindo a potência e compensando com o aumento do tempo de exposição, teremos a mesma quantidade de energia, porém o efeito tecidual é diferente.

Por exemplo, usando alta potência e curta duração, vamos obter mais vaporização e menos necrose por coagulação, enquanto que, ao usarmos menor potência com exposição maior, teremos menos vaporização e mais coagulação.
O efeito tecidual dependerá da quantidade de energia que é absorvida e conduzida.

6. Classificação quanto à Potência

6.1. Laser Cirúrgico ou de Alta Potência

Os mais utilizados são os Nd:YAG (Neodímio), Er:YAG (Érbio), CO2 (Dióxido de Carbono) e os de Diodo. Têm ação de corte e cauterização em diversos tecidos, podendo ser utilizado em diversas especialidades. É importante a escolha do equipamento ideal para cada aplicação clínica.

6.2. Laser Terapêutico ou de Baixa Potência

Os Lasers de baixa potência são denominados de terapêuticos, pois ativam a produção de ATP, auxiliam na multiplicação das fibras de colágeno, estimulam a formação de proteínas e enzimas específicas, além de auxiliar o sistema linfático. Na odontologia, são utilizados para aliviar dores de diversas etiologias, tais como dores de origem pupar, nevrálgicas, de tecido mole, pré e pós-operatórias (implantes e remoção de dentes inclusos) e hipersensibilidade dentária. Os mais utilizados são os de Arseneto de Gálio-Alumínio e o Arseneto de Gálio. Também apresenta indicações em fisioterapia e pós-operatório.

LASER NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES

Existem situações na Medicina em que a utilização do Laser proporciona grandes vantagens. Iremos abordar o equipamento ideal de Laser para os diversos procedimentos de todas as especialidades médicas.

CIRURGIA A LASER

Tipos de laser e sua indicação em Urologia:

1. Laser de CO2
• Tratamento do HPV no pênis e uretra distal
• Cirurgia de Fimose
• Estenose de meato uretral
• Exerese de cistos escrotais
• etc.

2. Holmium Laser
• Explosões de cálculos renais, ureterais e vesicais
• Cirurgia de próstata
• Estenose de ureter
• etc.

3. Laser de Diiodo
• Tratamento de HPV no pênis e uretra interna
• etc.

LASER EM DERMATOLOGIA

Há uma década, utiliza-se na dermatologia, o Laser de dióxido de carbono, ou CO2, para os tratamentos de lesões e rejuvenescimento facial. Porém, no início do seu uso, já se verificou a necessidade de cuidados fundamentais para se evitar danos inestéticos, muitas vezes irreparáveis.
O Laser de CO2 promove danos não-seletivos na epiderme ou na derme, sendo que a derme profunda requer acuidade para não promover cicatrizes. Sempre será necessária uma correta avaliação dos objetivos e expectativas, tanto de médico quanto do paciente.
Em dermatologia, existem inúmeras indicações e para cada uma delas existe um tipo de Laser mais indicado; dessa maneira, iremos classificar as indicações em dermatologia de acordo com o tipo de Laser mais adequado.

1. Classificação quanto ao Tipo de Laser e Diversas Patologias

2. Considerações Importantes
Dificuldade de tratamento nas regiões do pescoço, dorsos dos antebraços e mãos, por possuírem menor número de anexos dérmicos. Isso leva a um prejuízo no processo de cicatrização, podendo ocorrer discromias e cicatrizes hipertróficas.
A epiderme pode ser tratada pela vaporização, removendo-a (Peeling), sem causar dano térmico residual. Ao contrário de outros métodos terapêuticos, com o Laser de CO2, tem-se absoluto controle da profundidade planejada que se quer remover. Chama-se “passada” a uma aplicação completa da caneta do Laser. Visualiza-se imediatamente a camada removida, a qual poderá ser limpa com a gaze umedecida em solução salina. Assim, o profissional poderá seguir com novas passadas até atingir a camada desejada. Pode-se variar a potência em joules, através do uso da caneta colimada de 3 mm ou do CPG.
Queratose seborréica senil pode ser removida com Laser de CO2, sendo a cicatrização melhor na face do que em outras áreas do corpo. Por haver geralmente grau de hiperqueratose, pode-se fazer uma curetagem entre as passadas a Laser. Uma variante da queratose seborréica é a dermatose papulosa nigra, comumente periorbicular que acomete pessoas da raça negra, as quais tendem a formar quelóides e o Laser de CO2 pode ser uma boa indicação.
Os nevus epidérmicos podem ser removidos camada por camada. Não esquecer de fazer biópsia para diagnóstico histológico (os sinais para melanoma são chamados de “ABCD”, ou seja, Assimetria, Borda irregular, Cor preta, Diâmetro maior que 6 mm).
Nas verrugas vulgares (HPV), cuidado com a fumaça que apresenta partículas virais.
Siringomas, também chamados de hidradenoma, são lesões periorbitárias, como pequenas pápulas endurecidas, causadas pela porção epidérmica do ducto sudoríparo écrino. Não devem ser confundidos com xantelasmas. Há excelente resultado estético com o Laser de CO2, pois há precisão ao atingir apenas as lesões. Xantelasmas por depósito de lípides na pele são também facilmente removidos pela vaporização.
Neurofibromas, após o diagnóstico anátomo patológico, que geralmente acompanha a Moléstia de Von Recklinghausen, podem ser removidos, mas há possibilidade de recidivas.   
Carcinomas basocelular ou espinocelular necessitam de diagnóstico prévio por biópsia incisional da lesão. Confirmado, poderá ser removido na sua totalidade, incluindo as margens de segurança. Particular indicação é na Síndrome do Carcinoma Basocelular, onde há várias lesões.
Fotoenvelhecimento e envelhecimento intrínseco podem ser tratados com ablasão pelo Laser de CO2. Recomenda-se realizar um preparo prévio de algumas semanas com uso tópico de ácidos retinóides, alfahidroxiácidos ou polihidroxiácidos. Também se recomenda associação de clareadores ou inibidores da pigmentação, a qual poderá ocorrer pós-inflamatória. Esses procedimentos devem ser suspensos 7 a 10 dias antes da aplicação com o Laser. Sempre ocorrerá edema prolongado, dor variável e exsudação, necessitando cuidados intensos pós-laser.
Cuidado excepcional deverá ser tomado em relação às substâncias dos preenchedores cutâneos à base de silicone, pois com o Laser de CO2 que tem atração pela água, poderá ocorrer reação por combustão e até necrose da pele afetada. Geralmente são aplicados nos sulcos nasogenianos.
As melanoses solares devem ser diferenciadas do cloasma, pois o depósito do pigmento melânico é distinto. Não se faz uso de Laser para clareamento do cloasma, pois é certa a recidiva, provavelmente pela hiperpigmetação pós-inflamatória. Nas melanoses solares ou senis há excelente clareamento com Laser Rubi, que promove quebra dos pigmentos. Parte sairá na crosta e parte será absorvida pelo mecanismo de fagocitose. É o mesmo mecanismo da remoção da tatuagem, sendo que a amadora é mais facilmente removível (em média, quatro sessões) que a profissional (em média, dez sessões). Geralmente, são necessárias várias sessões, com intervalos mensais. Recomenda-se o uso de anestésico tópico e fotoproteção durante todo tratamento. Na anamnese, lembrar-se de questionar sobre a tendência à cicatriz hipertrófica e quelóide, principalmente na raça negra e amarela. O mesmo é aplicado para remoção de maquiagem cosmética definitiva, que não se deve fazer quando o pigmento é claro ou cor da pele, pois poderá ocorrer dispersão dos pigmentos de óxido de ferro e dióxido de titânio, tornando-se escurecida. Quando se encontra dificuldade na remoção dos pigmentos das tatuagens e maquiagem cosmética, pode-se tratar com o Laser de CO2, sob anestesia infiltrativa, com apenas uma passada, para, em seguida, aplicar o Laser Rubi. Dessa maneira, há otimização na quebra dos pigmentos, aumentando a eficácia. Alternativa é somar o Rubi com a Alexandrita, principalmente quando a tatuagem possui cores claras e avermelhadas.
A Medicina estética, nas áreas da dermatologia e cirurgia plástica, está cada vez menos invasiva, permitindo que o paciente não se afaste das atividades cotidianas. Consegue promover um rejuvenescimento através de Laser que atua a nível apenas dérmico, sem remover a epiderme, isto é, sem provocar um peeling. Há vários tipos de aparelhos, não-invasivos, não-ablativos, não-térmicos, com diferentes comprimentos de onda cujos nomes comerciais são: Pulsed Dye Laser; CoolTouch; (outros). Recentemente, surgiu o Thermacool que, na realidade, não é um Laser e sim um aparelho de radiofreqüência. Lançamentos recentes, não disponíveis no Brasil, é o Fraxel SR, que produz fototermólise fracionada, com pontos microscópicos espaçados de calor, evitando danos intensos; e o LED Gentle Waves, com diodos que emitem luz suave, tipo pulsada. Todos esses tratamentos não-ablativos agem estimulando a neoformação de colágeno na derme, diminuindo a colagenase. Trata-se de um processo lento de 4 a 6 meses, da última sessão de tratamento e em média são necessárias de 3 a 5 sessões, com intervalos mensais.
Acne e suas seqüelas também têm a indicação desse tipo de Laser, atuando desde a diminuição do Propionibacterium acnes até a diminuição da produção sebácea. Também estimula a produção de novo colágeno.
Psoríase em placas em até 20% da área corporal, pode-se aplicar o Pulsed Dye Laser, pois sendo vascular, irá diminuir a neoformação vascular dérmica da psoríase, diminuindo, assim, o exsudato inflamatório e imunológico. Bastam aproximadamente cinco sessões, uma por mês. As recidivas são variáveis, mas, em média um ano e meio sem lesões. Com menor eficácia, pode-se aplicar outro tipo de Laser, na verdade uma luz tipo UVB localizado, chamado BClear ou Excímero Laser, o qual também é eficaz no tratamento do vitiligo, sendo necessárias duas aplicações semanais, de média 20 a 25 aplicações, também com tempo de recidivas variáveis.
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides já formados poderão ser removidos pelo Laser de CO2 e, em seguida, aplicado o Pulsed Dye Laser, o qual inibe a formação dos fibroblastos e reduz o eritema das cicatrizes. Também usado em alta potência, é capaz de reduzir os quelóides, em algumas sessões, combinados ou não com infiltrações intralesionais de corticóides ou outro inibidor de crescimento.
Más-formações vasculares, como os hemangiomas planos (os tuberosos têm conduta cirúrgica), telangiectasias e nevus rubi podem ser removidos com algumas sessões do Pulsed Dye Laser com excelentes resultados estéticos. Forma-se púrpura após a aplicação, com duração de 7 a 14 dias. Também nas patologias que envolvem as telangiectasias, como a rosácea, dermatites seborréica e poiquilodermia, podem ser corrigidas, diminuindo, assim, o processo inflamatório.
Enfim, o principal continua sendo a boa indicação e a boa relação médico-paciente, lembrando que os procedimentos citados podem causar complicações. Nesse sentido, é prudente obter do paciente o Termo de Consentimento, com todas as informações e riscos possíveis. Ressaltar o uso diário de filtro solar em área exposta ao sol.

LASER EM FISIOTERAPIA

Na Fisioterapia, os aparelhos mais utilizados, são os Lasers de Baixa Potência (LBP), que vem sendo estudado desde a década de 60, quando MESTER apresentou os primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com Laser”, utilizando Lasers de Rubi e Argônio, operando em baixa intensidade de energia, na cicatrização de úlceras de pele (1966).

1. Laserterapia em Cicatrização de Feridas

O LBP vem obtendo bons resultados em termos de velocidade de cicatrização e redução de dor. O Laser acelera a mitose e a ação observada é a reparação cicatricial das lesões, que ocorre por aumento da microvascularização e formação abundante de tecido de granulação. Nessa terapia, o mais utilizado é o Laser de Diodo (655 nm).

2. Laserterapia em Lesões Musculares e Tendinopatias

O LBP estimula a regeneração muscular através da proliferação e diferenciação de células satélites em mioblastos e miotubos, favorecendo, assim, o reparo muscular. Nessas patologias, o tipo do Laser comumente utilizado está na faixa do infravermelho.

3. Laserterapia na Dor

O LBP produz um efeito primário, aumentando o metabolismo celular (KARU et al., 1989), ou, por exemplo, aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nociceptivos, como a bradicinina e a serotonina. Clinicamente observamos efeito analgésico, aumentando o fluxo sangüíneo (KUBOTA e OHSHIRO, 1989) e a drenagem linfática (LIEVENS, 1991).

4. Laserterapia em Distúrbios Artríticos

A artrite reumatóide e a osteoartrite são as enfermidades mais freqüentes que atingem a cartilagem. Os aparelhos mais utilizados estão na faixa do vermelho e infravermelho.

5. Laserterapia no pós-cirúrgico

O LBP produz efeito de analgesia e estímulo da cicatrização de incisão pós-cirúrgica. O efeito analgésico Pós-Cirúrgico Imediato (POI) obtém-se acompanhado de uma mínima fase de inflamação e uma aceleração da reparação tecidual, tornando, assim, uma forma de terapia preventiva de complicações pós-cirúrgica (ex: deiscência).

LASER EM GINECOLOGIA

1. Introdução

Na ginecologia, a utilização do Laser de CO2 é a mais empregada, principalmente em patologias do trato genital inferior. Tem como característica ser bem absorvido pela água intracelular, vaporizando e cortando o tecido não sendo adequado para a coagulação de vasos acima de 2-3 mm. Apresenta pouco efeito térmico nas margens e na profundidade.
O calor transmitido ao tecido adjacente leva à coagulação e necrose. Ele decresce exponencialmente da superfície à profundidade, havendo mínima fibrose ou cicatriz, sem distorção da anatomia local. Essa característica difere do eletrocautérico que propaga o calor lateralmente.
O tecido epitelial e conjuntivo tratado com o Laser regenera-se de forma cosmética e estética, preservando a função dos órgãos.
Na atualidade, aplica-se o Laser de CO2 acoplado a flashscanners, que são acessórios que promovem a desfocalização do feixe em padrão geométrico, trabalhando sobre o tecido e expondo-o ao calor em tempo inferior a um milissegundo. O efeito térmico é superficial, assim a restauração do epitélio ocorre sem cicatrizes.

2. Indicações

2.1. Lesões HPV Induzidas da Vulva, Vagina e Colo do Útero.

2.1.1. Vagina

As neoplasias intra-epiteliais da vagina apresentam-se de forma multifocal, com aspecto colposcópico papilar, micropapilar ou epitélio aceto-reagente plano ou espessado, sendo, na maioria das vezes, localizadas no terço superior da parede vaginal.  As lesões condilomatosas simples, geralmente acometem o terço inferior e estão associadas às lesões vulvares.  Essas afecções, em geral de difícil manejo pelos métodos convencionais, têm alta taxa de resoluções com a Laserterapia, que gira em torno de 90% após primeiro tratamento e 98% após tratamentos repetidos, segundo Diakomanolis, 2003.
As vantagens do tratamento de Laser CO2 acoplado ao colposcópio são precisão, segurança e pouco sangramento.
A vaporização de vagina é realizada com uma profundidade que pode variar de 1,5 a 2,5 mm sem lesionar órgãos adjacentes.
As recidivas podem ocorrer por multifocalidade, inadequada profundidade de irradiação do Laser, inabilidade técnica do cirurgião, assim como a baixa resposta imunológica do paciente.

2.1.2. Vulva

As indicações do Laser na vulva são para lesões benignas e até malignas. Tem como vantagem ser um tratamento conservador, permitindo resultados cosmético, estético e funcional excepcionais. Pode ser realizado em ambiente ambulatorial com mínimo desconforto à paciente sob anestesia local.
Dentre os fatores que afetam adversamente os resultados da Laserterapia na infecção pelo HPV na vulva, temos:
a.         duração da doença maior que 10 meses;
b.        doença extensa (lesões coalescentes que ocupam mais de 30% da
superfície vulvar);
c.   multifocalidade;
d.        fumo estados de imunossupressão diversos;
e.         fatores virais – lesão de alto grau e HPV oncogênico.
Townsend et al (1982) revelaram percentual de recidiva de 12% no tratamento das lesões intra-epiteliais da vulva.  No tratamento das lesões condilomatosas, Reid (1991) cita controle, com uma única aplicação, em 85 a 95% dos casos.
Na técnica de tratamento das lesões vulvares, devemos respeitar os planos epiteliais. Para lesões subclínicas, vaporizar o tecido, atingindo toda a espessura epitelial (1º plano); para lesões condilomatosas, atingir o epitélio e a derme papilar (2º plano); para neoplasias intra-epiteliais vulvares, epitélio, derme papilar e porção superior da derme reticular (3º plano). O fundo da ferida, ao atingir o 1º plano, é reconhecido por uma superfície rósea, brilhante; o 2º plano, lembra camurça, com cor amarelada. O 3º plano, cor branco-acinzentada. Nunca se deve ultrapassar esses limites, pois podem ocorrer complicações, como queimaduras, hipocromias, alopecias e retrações (Reid, 1991).
É consenso mundial a terapia com Laser nas lesões de HPV e NIV cuja história natural apresenta-se com característica de doença recidivante.
As técnicas de tratamento são vaporização, principalmente em lesões subclínicas e na finalização da base epitelial do procedimento excisional, ou excisão das lesões.
A técnica de irradiação do Laser respeita os planos epiteliais, zonas pilosas e não pilosas, onde não se pode atingir além da lâmina própria.
Podemos utilizar o Laser de CO2 acoplado ao flashscanner no colo uterino.

2.1.3. Colo Uterino

No tratamento das lesões escamosas intra-epiteliais, podemos utilizá-lo como método destrutivo (vaporização), excisional ou combinado.

Vaporização – Os critérios para a sua utilização nas neoplasias intraepiteliais seguem os mesmos preceitos dos tratamentos destrutivos, isto é:
a.         Apropriado diagnóstico prévio.
b.        Citologia, colposcopia e anatomopatológico em absoluta concordância.
c.         ZTA colposcopicamente definida em toda a sua extensão.
d.        Certeza de não haver adenocarcinoma “in situ”, carcinoma microinvasor
ou francamente invasor.
e.         NIC limitada a ectocérvice, sem extensão ao endocérvice.
f.          Preferentemente não estar grávida (observação: porém pode ser indicada
para tratamento de lesões de colo uterino no 2º trimestre da gestação).
Em suma: para vaporizar, a colposcopia deve ser satisfatória (lesão e JEC visíveis), sem que haja envolvimento do canal.
Na técnica da vaporização, é importante a destruição da cripta glandular (profundidade até 6 mm), para evitar a persistência de doença no fundo da glândula. Isso é facilmente observado, com o borbulhamento do muco, até que o mesmo desapareça completamente.
Wright et al, (1993) citam cura de 96% das neoplasias intra-epiteliais cervicais na primeira vaporização. A cura é acompanhada da visualização da nova junção escamocolunar em 90% das vezes, permitindo, assim, a colposcopia satisfatória.

Conização a Laser – O Laser de CO2 focalizado com alta potência é instrumento de corte preciso, com grandes vantagens. Os critérios para a sua realização seguem os preceitos do tratamento excisional:
a.         Lesão que se estende para o canal;
b.        Sugestão de invasão do estroma, adenocarcinoma “in situ”;
c.         Endocérvice mostrando lesão;
d.        Disparidade entre a citologia e o anatomopatológico;
e.         Colposcopia insatisfatória.
Como importante contra-indicação, é referida a distorção anatômica do colo uterino, por não permitir a definição da área a ser excisada.
Segundo Bandieramonte, o percentual de cura em NIC foi de 96,9% nos casos com margens cirúrgicas livres.
A técnica nem sempre é fácil sendo necessário treinamento do cirurgião.

Combinação Conização-Vaporização – para lesões extensas, multifocais, com envolvimento da ectocérvice, canal endocervical, vagina e vulva. Essa modalidade representa uma das mais vantajosas no emprego do Laser, no tratamento de infecções pelo papilomavírus humano do trato genital inferior.

3. Cistos de Bartholin

De aparecimento freqüente, causando muito incômodo quando na fase de inflamação aguda, ou de convívio tranqüilo na fase crônica, mas muitas vezes causa de dispareunia nas mulheres, pode ser retirado com o Laser de CO2.

4. Hidradenites da Vulva e Síndrome de Fox-Fordyce

As lesões podem ser extirpadas com Laser de CO2 até a sua raiz, evitando muitos incômodos à mulher.

5. Cistos Sebáceos da Vulva

Assim como o cisto de Bartholin, pode-se proceder a sua remoção, vaporizando o tecido com Laser de CO2.

6. Ninfoplastia

Consiste na correção de estenose do intróito vaginal pós-perineoplastia e/ou craurose, septoplastia vaginal.
O Laser, nesses casos, pode ser utilizado em ambulatório, com mínima dor, com excelente epitelização, sem fibrose e baixas taxas de recidivas.
A cirurgia a Laser no trato genital inferior, quando bem indicada e bem executada, pode apresentar excelentes resultados terapêuticos, com menor dano estético e funcional e menor trauma cirúrgico.

7. Endometriose

Pode ser utilizado o Laser de CO2 para promover a liberação dos tecidos envolvidos pela endometriose, sendo que o procedimento geralmente é realizado através de laparoscopia, com pinças adequadas que impeçam a reflexão do feixe e acometimento de estruturas vizinhas importantes.
Essas lesões podem ocorrer também no colo uterino, vagina e vulva, apresentando excelentes resultados com a Laserterapia.

8. Vantagens da Cirurgia a Laser no Trato Genital Inferior

a.         Precisão da exerese e destruição, tanto em extensão lateral quanto na
profundidade.
b.        Possibilita intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis com os
instrumentos clássicos (ex: paredes e fórnices vaginais, pregas cicatriciais
vaginais, clitóris, uretra, ânus).
c.         Possibilita a intervenção em tecidos infectados devido à propriedade
esterilizante do Laser.
d.        Oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos de pequeno calibre.
e.         Escassa perda sanguínea.
f.          Bom resultado estético (ex: no tratamento das lesões vulvares).
g.        Bom resultado funcional (ex: no tratamento das lesões vaginais).
h.        Tratamento ambulatorial com anestesia local na maioria dos casos.
i.          Plano de focalização do feixe coincide com campo colposcópio, permitindo
observar o efeito sobre o tecido em tratamento, em sua superfície e
profundidade, vaporizando áreas de infecção subclínica do HPV.
j.          Resolução da maioria das lesões em uma única sessão.

9. Desvantagens
a.         A irradiação com Laser de CO2 produz fumaça que pode conter partículas
virais do HPV, podendo contaminar o ambiente.
b.        Pouco poder de coagulação de vasos com diâmetro maior que 1 mm.
c.         Custo do equipamento e manutenção.
d.        Treinamento especializado.

LASER EM ODONTOLOGIA

1. Introdução

As primeiras pesquisas utilizando o Laser em procedimentos odontológicos surgiram na década de 60 com Sognaes, na tentativa de substituir a ponta montada de alta rotação pelo Laser de Rubi no preparo cavitário. No entanto, foi demonstrado que esse comprimento de onda não era ressonante aos tecidos mineralizados do dente, causando a sua carbonização. Desde então, o desenvolvimento de novos comprimentos de onda e a evolução destes, disponibilizando sistemas de entrega do feixe que permitem seu uso em contato direto com o tecido alvo, possibilitaram a utilização do Laser em um número cada vez maior de procedimentos clínicos. Dessa maneira, tanto os Lasers de baixa quanto os de alta potência tornaram-se realidade no dia-a-dia da clínica odontológica.
A resposta tecidual frente ao uso dos Lasers depende da interação do comprimento de onda com o tecido-alvo, da composição do tecido, quantidade de energia entregue, do tempo de exposição, da metodologia e dos parâmetros de irradiação, fatores esses, que estabelecem a utilização segura dos Lasers, evitando danos adversos, como a carbonização dos tecidos adjacentes.
O Laser, em grande parte dos procedimentos clínicos, é utilizado como um coadjuvante, ou seja, como um auxiliar do tratamento convencional, podendo, em alguns deles, substituí-lo.
Na odontopediatria, o Laser de Er:YAG permite o preparo de cavidades para o tratamento da cárie, sem o uso de anestésico, em 80% dos casos.
Na periodontia, nos procedimentos de remoção de cálculo dental, pode-se utilizar o Laser de Er:YAG; na desinfecção de bolsa periodontal e na remoção de pigmentação melânica de mucosa tanto este mesmo Laser, como o de Diodo e de Nd:YAG podem ser efetivos. Na remoção das manchas melânicas, pode-se, ainda, utilizar o Laser de CO2.
Em procedimentos de cirurgia, na incisão do tecido mole, em frenectomia e ulectomia o Laser de Er:YAG e o de Diodo podem substituir o bisturi, de maneira efetiva, rápida, promovendo o corte do tecido e a hemostasia ao mesmo tempo. Esses mesmos comprimentos de onda podem também remover lesões da mucosa bucal, tais como as hiperplasias causadas por próteses mal adaptadas. Para esses procedimentos, pode-se, ainda, utilizar o Laser de CO2, que é altamente absorvido por tecidos que apresentam água em sua composição.
Na endodontia, para a desinfecção dos condutos contaminados, os Lasers de Diodo, de Nd:YAG e de Er:YAG podem ser considerados grandes aliados da instrumentação com as substâncias químicas, uma vez que apresentam a capacidade de remover os microrganismos presentes na massa dentinária.
A grande vantagem dessa tecnologia é, sem dúvida, a sua capacidade de redução microbiana, por meio da energia térmica produzida nos Lasers de alta potência. Os de baixa potência, além da ação analgésica, antiinflamatória e de biomodulação, quando associados a determinados corantes, ativam a liberação de substâncias altamente reagentes que podem eliminar os microrganismos.

LASER EM OFTALMOLOGIA

A Oftalmologia há muitos anos vem se beneficiando com a utilização do Laser em várias sub especialidades.

1. Cirurgia Refrativa - Excímero (ArF - comprimento de onda 193nm)

A correção de vícios de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo) pelo Laser tornou a cirurgia mais previsível e com baixa porcentagem de riscos. Essa cirurgia vem, ano após ano, sendo umas das mais realizadas mundialmente. As técnicas PRK e LASIK, associadas a aparelhos de diagnóstico em constante evolução, possibilitam rápida recuperação visual com mínimo desconforto pós-operatório. Na técnica PRK, a aplicação do Laser na córnea é feita após desepitelização. Na técnica LASIK, é feito um corte longitudinal, superficial, na córnea com microcerátomo, rebate-se essa fina lâmina de tecido corneano para aplicação do Laser no estroma. Posteriormente, reposiciona-se o retalho, o que permite uma recuperação visual mais rápida e com maior conforto. Atualmente, existe também Laser para fazer o corte na córnea, semelhante ao realizado com o microcerátomo, utilizado na técnica LASIK. Conhecido como intralase, está em fase inicial.
Pode-se utilizar o Excímero Laser, conhecido como PTK, também em opacificações de córnea superficiais resultantes de lesões prévias. Neste caso, não há interesse de correção de grau, mas sim de retirar parte do tecido corneano que está opacificado.
Nos últimos anos o Excímero Laser tem evoluído, sendo que, inicialmente, utilizava-se broad beam (feixe largo) e hoje se utiliza o scanning beam ou flying spot ou de varredura (feixe pequeno). Isso exigiu associar-se ao Excímero Laser o eye track para garantir que o tratamento a Laser acompanhe a movimentação ocular, por menor que seja, durante a cirurgia.
O Aberrômetro ou Wave Front veio trazer tratamento não só às Ametropias, mas também às aberrações que o candidato à cirurgia refrativa possa ter com resultado visual pós-operatório superior ao que se tem obtido até estes últimos anos.

2. Retina  (Argônio e Diodo)

A retina foi uma das precursoras na utilização do Laser em Medicina, já na década de 60. Inicialmente, utilizou-se Laser de Xenônio, de Rubi e de Criptônio.
Atualmente, o Laser utilizado é o Argônio e Diodo.
- TTT: Termoterapia transpupilar (Laser de Diodo vermelho): realizada em
Degeneração Macular relacionada à idade, melanomas de Coróide.
- PDT: Terapia Fotodinâmica com Verteporfina (Visudyne): realizada em
Degeneração Macular relacionada à idade.
- Argônio ou Diodo Verde: útil em lesões de retina na Diabetes (neovasos
na Retinopatia Diabética), degenerações de retina miópica, roturas de retina e
intra-operatório de cirurgias de retina.
- Diodo (vermelho): retinopatia da prematuridade.

3. Catarata (Pós-operatório - Nd:YAG)

Algum tempo após a cirurgia da catarata, muitas vezes é necessário fazer YAG Laser na cápsula posterior que pode ter se opacificado (Capsulotomia).

4. Glaucoma (Argônio, Diodo e Nd:YAG)

Algumas intervenções cirúrgicas com a finalidade de abaixar a pressão intra-ocular podem ser feitas pelo Laser, que torna a técnica menos invasiva. Temos:
a.         iridectomia a Laser (Nd:YAG) feita em consultório, otimizando custos e
recuperação;
b.        trabeculoplastia a Laser de Argônio;
c.         ciclofotoablação com Laser Diodo;
d.        iridoplastia com Laser de Argônio e Diodo.

5. Dacriocistorinostomia Transcanalicuar

Procedimento que pode ser realizado, atualmente, utilizando a fibra óptica do Laser de Diodo através do canal lacrimal, com menor agressão e bons resultados. As dacriocistorinostomias, anteriormente a essa técnica, eram somente realizadas através de uma via externa ou por uma via endonasal. Nas externas, para se realizar a fístula entre a via lacrimal obstruída e a cavidade nasal, é necessário fazer uma incisão na porção nasal inferior do rebordo orbitário, fraturar e remover estruturas ósseas, para finalmente acessar o nicho onde se realizará a desobstrução. Esse é um procedimento bastante efetivo, porém, muito traumático e onde normalmente se necessita do uso da anestesia geral. Nas endonasais, a cirurgia é toda realizada pela cavidade nasal, sob visão endoscópica, tendo que introduzir pela mesma, além do equipamento óptico, todo equipamento cirúrgico.
Na técnica transcanalicular o acesso da região da fístula se faz com extrema facilidade através da introdução da fibra óptica pela própria via lacrimal. Assim, o Laser é levado exatamente ao ponto onde  se deseja fazer a desobstrução e, com o uso do Laser de Diodo, a perfuração da parede é feita com muita rapidez, sem qualquer lesão dos tecidos adjacentes, sendo todo o procedimento realizado sob anestesia local. 

6. Outras Indicações de Laser em Oftalmologia

Existe ainda a técnica de extração de cristalino pelo Laser Rubi, embora a técnica de facoemulsificação seja mais aceita atualmente por apresentar os mesmos resultados com custo bastante inferior.
Exame pré-operatório: para avaliação de acuidade visual nas opacificações de meios, pode-se empregar, através de um feixe de Laser ou de luz (mais freqüentemente utilizado), o teste PAM que orienta quanto ao prognóstico da visão pós-cirúrgica. Esse exame, porém, não deve ser utilizado como único parâmetro na indicação de cirurgia, por apresentar muitos falsos positivos e negativos.

LASER EM ORTOPEDIA

O Laser já foi muito utilizado na ortopedia, sendo que o Hólmio e o Nd:YAG, chegaram a ter diversas indicações, porém atualmente está sendo utilizado apenas em:

a.         hérnia de disco (inclusive em Neurocirurgia);
b.        retração da cápsula (quadril).

LASER EM OTORRINOLARINGOLOGISTA

O Laser de CO2 é o mais utilizado em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pois, além de suas propriedades físicas, sua versatilidade permite o seu uso através de peças manuais e do microscópio operatório.
Outros tipos de Laser também têm seu uso nas vias aéreas e digestivas superiores (VADS) como o YAG, o KTP, o Diodo, o Hólmio, entre outros, porém, com especificidade para determinadas áreas e/ou patologias.

1. Vantagens do Laser

a.         Sua alta precisão, podendo ser aplicado em pontos específicos,
minimizando o dano tecidual adjacente.
b.        A ausência de contato permite um procedimento não invasivo, deixando
os campos operatórios livres.
c.         Alcança localizações inacessíveis através de microscópios ou endoscópios,
evitando-se cirurgia aberta.
d.        É intrinsecamente estéril, diminuindo a possibilidade de infecção pós-
operatória.
e.         É hemostático, permitindo um campo operatório limpo.
f.          Oblitera os linfáticos, reduzindo a possibilidade de metástases.
g.        Encurta o tempo operatório, reduzindo a hospitalização e os custos.
h.        Permite cirurgias ambulatoriais.

2. Laser na Cavidade Oral e Faringe

2.1. Tumores Benignos

Tumores benignos de palato, gengivas, bochechas, língua: nódulos, granulomas, papilomas (HPV), cistos, ceratoses, hiperplasias, etc.

2.2. Tumores Malignos

Os tumores malignos iniciais (T1) de assoalho de boca, de língua móvel, de palato mole e de arco palatal podem ser tratados com sucesso, através da ressecção com Laser de CO2 (realizar biopsia excisional).
O importante é que haja uma completa exposição das lesões e que elas sejam removidas totalmente, com boa margem de segurança.
A PDT também vem sendo utilizada nas lesões mais extensas de cavidade oral e faringe.

2.3. Tonsilites

2.3.1. Tonsilites Crônicas Crípticas

As tonsilites crônicas crípticas, com retenção de caseum, produzindo halitose e irritação da garganta, podem ser tratadas através da CRIPTÓLISE sob anestesia local, na qual as tonsilas palatinas são vaporizadas com Laser de CO2, reduzindo-se as criptas e evitando-se a tonsilectomia. Esse procedimento é feito ambulatorialmente, utilizando-se o Swiftlase de CO2 com energia entre 15 a 18 W, com peça manual faríngea.

2.3.2. Tonsilites Linguais
As tonsilites linguais são também removidas com o Swiftlase de CO2, removendo-se as hiperplasias linfóides com um espelho de reflexão sob anestesia local ou também sob anestesia geral.

2.4. Glossectomias

As glossectomias de linha média permitem a ressecção da porção mediana da base da língua como parte do tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) quando a obstrução envolve a área retrobaselingual. Faz-se sob anestesia geral, através de microlaringoscopia, utilizando-se o Swiftlaser de CO2, 15-18 W, contínuo.

2.5. Uvulopalatofaringoplastia

Dentro da SAHOS, o Laser de CO2 é bastante utilizado no tratamento do RONCO PRIMÁRIO e da SAHOS leve para a realização de uvulopalatofaringoplastia, conhecida como LAUP (Laser-Assisted Uvulo-Palatoplasty). Introduzida por Kamami na França, em 1990, consiste na vaporização do palato mole com Swiflaser de CO, 15 a 20 W, sob anestesia local, através da confecção de duas incisões transfixantes paramedianas de ambos os lados da úvula (de 1,5 a 2 cm de altura) e do encurtamento da úvula. O objetivo é remodelar o palato mole, diminuir sua capacidade vibrátil e ampliar a via aérea. Era inicialmente realizado em várias etapas, sendo atualmente feito em uma a duas sessões.

2.6. Frenuloplastia

Consiste na liberação do freio sublingual que pode ser realizado com anestesia local.

3. Laser no Nariz e Seios Paranasais

3.1. Rinites Crônicas Hipertróficas

Principalmente a redução das conchas nasais inferiores nas rinites crônicas hipertróficas. É um método simples e efetivo, realizado ambulatorialmente, sob anestesia local, sem sangramento, não necessitando de tamponamento nasal. Utilizamos o Laser de Nd:YAG, o de CO2 e, mais recentemente, o Laser de Diodo que, atuando intersticialmente, produz uma rápida redução do parênquima das conchas nasais com um mínimo de morbidade.

3.2. Pólipos Nasais e Papilomas

Utilizando os Laser de CO2 ou Diodo, podem ser realizadas com anestesia local dependendo do tamanho da lesão, sua localização e idade do paciente.

3.3. Esporões Septais

 Podem ser vaporizados, usando-se o Laser de CO2.

3.4. Epistaxe

A enfermidade de Rendu-Osler que constitui uma telangiectasia hereditária, com quadros de epistaxes de repetição, pode ser tratada realizando-se a fotocoagulação das telangiectasias com Laser de CO2, numa potência de 5 W.

3.5. Atresia Coanal

A atresia coanal pode ser tratada sob microscopia, utilizando-se o Laser de CO2, sem necessidade de uso de moldes.

3.6. Rinofima

 Utilizamos o Laser de CO2 com peça manual dissecando-se toda a pele espessada, esculpindo-se o nariz de forma regular e sem sangramentos. Em 3 a 4 semanas temos completa reepitelização nasal.

3.7. Cirurgia Endoscópica Sinusal

 Vem se incrementando gradativamente, principalmente com o uso de Lasers que não transmitam energia térmica a estruturas vizinhas. O KTP foi usado com limitado sucesso, sendo que, atualmente, o Laser de Hólmio tem apresentado melhores vantagens, por ser pulsátil, atuar em sua área específica de aplicação e cortar através do osso.

3.8. Dacriocistorinostomia endonasal

Tem sido utilizado, com bons resultados, o Laser KTP/532 e, mais recentemente, o Laser de Diodo.

4. Laser em Otologia

4.1. Otites Secretoras

Nas otites médias com efusão, as miringotomias com Laser de CO2 permitem um orifício de 1,5 a 2 mm que permanece aberto por mais de um mês, sem necessidade de uso de tubo de ventilação. Recentemente, foi desenvolvida uma peça, tipo otoscópio (OtoLAM), que, acoplada ao Laser, permite sua aplicação na membrana timpânica em frações de segundo.

4.2. Otosclerose

Na cirurgia da otosclerose, o Laser de CO2 apresenta grande vantagem na realização da estapedotomia, por ser técnica precisa, de não contato e com perfeito controle das estruturas do ouvido médio, facilitando as operações revisionais e reduzindo a incidência de lesão do ouvido interno.
O tendão do estapédio, a crura posterior, a articulação incudo-estapediana e a platina são vaporizados com precisão através de microspot de 180 micra e pulsos de 3 a 5 W.
Meatoplastias, otites externas, pólipos e tumores benignos podem ser tratados utilizando-se o Laser de CO2.

5. Laser na Laringe

O uso do Laser de CO2 na laringe representa um marco pioneiro na utilização do feixe de Laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, desde que Strong e Jako publicaram, em 1972, seus primeiros 14 casos demonstrando a efetividade do uso do Laser de CO2 em doenças das pregas vocais (PPVV).
Através desses anos, aperfeiçoamentos técnicos foram surgindo e a precisão do uso do Laser na laringe foi se tornando cada vez mais clara, obedecendo à evolução histórica de um melhor conhecimento da microestrutura das PPVV e o refinamento das técnicas microcirúrgicas. O uso do microspot, reduzindo, assim, o diâmetro do feixe Laser na área de impacto associado ao superpulso, no qual a energia é aplicada em um tempo mais curto, permitem que o feixe atue como um bisturi delicado, realizando incisões precisas, com menores efeitos térmicos sobre o ligamento vocal. A diminuição do sangramento permite um procedimento mais fácil e com menor edema pós-operatório.
As vantagens na utilização da moderna tecnologia do Laser, principalmente no tratamento das afecções benignas das PPVV, tornam possível seguir os princípios fonomicrocirúrgicos de preservação tridimensional das PPVV (epitélio e lâmina própria) e do plano correspondente ao espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).
Energia térmica excessiva transmitida a essas microestruturas pode resultar em fibrose e aderência do epitélio das PPVV no ligamento vocal subjacente, criando rigidez e alteração da onda mucosa, com prejuízo da qualidade vocal. Isso acontecia com as antigas gerações de Lasers que utilizavam “spots” maiores que 800 micra e técnicas de vaporização de lesões benignas que hoje não mais se usam.
Esses avanços no instrumental e no sistema óptico dos Lasers de segunda geração, como o micromanipulador com microspot de 250 micra (Acuspot) e o uso do superpulso, vieram minimizar os efeitos térmicos, permitindo um efeito de corte satisfatório, em um campo cirúrgico limpo, com considerável redução do edema e da proliferação fibroblástica.
Em patologias laríngeas o Laser tem várias indicações, sempre acoplado ao microscópio (microcirurgia de laringe). Por suas características, utiliza-se o Laser de CO2, que é gerado em meio gasoso, na faixa do infravermelho e com comprimento de onda de 1063 mm².  Como apresenta intensa interação com a água tecidual, remove desde pequenas lesões até grandes volumes teciduais, com grande preservação dos tecidos vizinhos. A energia produzida evapora os líquidos teciduais no sentido do feixe. A superfície fica vaporizada e os tecidos vizinhos podem sofrer desnaturação protéica. Pela vaporização, é fundamental, principalmente em patologias neoplásicas (papilomas e carcinomas), que se mantenha aspiração constante para evitar que ocorram implantes neoplásicos nos tecidos vizinhos.
Outro fator de suma importância é que, na microcirurgia de laringe, estamos trabalhando junto à sonda orotraqueal de intubação, com fluxo de oxigênio e de gases voláteis, existindo assim, riscos de explosão e de combustão. Para se evitar tais circunstâncias, a sonda de intubação deve ser metálica e com dois balões insuflados com água destilada. Além disso, recomenda-se a proteção subglótica da mesma com algodão embebido em soro.
Usa-se a potência variando de 3 a 8 watts; “microspots” de 0,25 mm a 1 mm, em forma pulsátil ou contínua.
Entendemos que o Laser de CO2 representa um equipamento que pode ser utilizado em algumas patologias laríngeas com importantes benefícios, porém, em outras lesões, o benefício de seu uso é discutível, trazendo mesmo maiores riscos de seqüelas importantes. Deve ser lembrado que, em todas as lesões laríngeas onde o uso do Laser está indicado, podem também ser utilizados, com sucesso, equipamentos frios ou mesmo bisturi elétrico ou de radiofreqüência.

5.1. Indicações em Microcirurgias da Laringe

Lesões Fonotraumáticas da Cobertura das Pregas Vocais (Nódulos, Lesões Nodulares, Pólipos, Pseudo-Cistos).
Essas lesões são preferencialmente realizadas com instrumentos a frio, podendo, no entanto, ser utilizado o Laser de CO2 com Microspots de 0,25 mm ou 0,3 mm, de forma pulsátil e desfocado, pois não há necessidade de corte e sim de uma vaporização superficial.
Nas Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura (Cistos Intracordais, Sulco Estria Menor, Sulco Estria Maior, Sulco Bolsa) e no Edema Reinke, está contra-indicado o uso do Laser, pois, nessas lesões, há grande manipulação da lâmina própria, o que pode promover cicatriz, levando a alterações da onda mucosa e comprometimento definitivo da qualidade vocal.

5.2. Estenoses (Glóticas Anterior e Posterior, Subglóticas)

As estenoses de laringe são muito variáveis e de difícil tratamento. Alguns casos de estenoses com pequena extensão céfalo-caudal e as sinéquias podem ter uma abordagem com o uso do Laser com benefícios, pois podem ser realizadas incisões radiais ou vaporização cicatricial submucosa (“Microflaptrapdoor”).

5.3. Paralisias Bilaterais das Pregas Vocais

O tratamento dessa alteração, talvez seja o que mais se beneficie da utilização do Laser de CO2, já que a utilização tanto de instrumentos frios quanto de bisturis elétricos trazem grandes dificuldades. A realização da Tenotomia, associada à Aritenoidectomia Parcial, com a utilização do Laser de CO2, torna o procedimento mais fácil, mais seguro e mais rápido, com melhores resultados definitivos.

5.4. Tumores Benignos

Todos os tumores benignos podem, em geral, ser tratados de maneira convencional por microcirurgia da laringe com bons resultados. Entretanto os Papilomas isolados e a Papilomatose Infanto-Juvenil ligadas à presença do HPV têm seu tratamento facilitado com o uso do Laser de CO2. Não há vantagens, porém em relação às recorrências, pois essas ocorrem independentemente da técnica utilizada. É fundamental a aplicação local de CIDOFOVIR como complementar ao tratamento, na dosagem de 0,4mg a 0,6 mg. Também há a necessidade do uso do Interferon no pós-operatório e por longo período. Esses procedimentos podem retardar as recorrências.

5.5. Tumores Malignos

Alguns tumores malignos, principalmente os tumores glóticos, em suas formas iniciais podem ser submetidos a tratamento por Microcirurgia de Laringe, tendo na utilização do Laser de CO2, uma grande facilidade técnica. Entretanto esses procedimentos podem, também, ser realizados com bisturi elétrico ou de radiofreqüência. Baseados nos princípios oncológicos, temos que proporcionar aos pacientes as melhores possibilidades de cura com a maior preservação das funções do órgão, no primeiro tratamento. Devemos tratar apenas as lesões Glóticas T1a e casos selecionados de T1b.
De acordo com a classificação de REMACLE, podemos realizar a Cordectomia Tipo I (sub-epitelial – Decorticação) para os Carcinomas in situ.  A Cordectomia Tipo II (Sub-ligamentar) para os Carcinomas Microinvasivos. A Cordectomia Tipo III (Transmuscular) ou Tipo IV (Total) são utilizadas para os Tumores T1a. Quando há comprometimento da cartilagem aritenóidea, pode ser realizada a Cordectomia Tipo IV ampliada, porém com riscos muito maiores de recorrência do tumor, razão pela qual acho preferível realizar a abordagem por via externa. Alguns tumores T1b, com mínima invasão da comissura anterior, podem alcançar a cura por uma ressecção Fronto-Lateral endoscópica. Caso haja invasão mais evidente da comissura anterior, está indicada a abordagem externa.
A partir dos tumores T2, a despeito de alguns profissionais defenderem as ressecções endoscópicas com Laser de CO2, mesmo para tumores avançados, preferimos as abordagens externas, pois podemos oferecer possibilidades de cura muito maiores e, em alguns casos, melhor recuperação funcional, sem complementação pela radioterapia.
Primordialmente, o cirurgião deve estar habilitado a usar as técnicas tradicionais de microcirurgia “a frio” e, ao mesmo tempo, familiarizado com a moderna tecnologia do Laser para poder utilizá-la de modo conveniente e com reais vantagens para o paciente.

LASER EM PLÁSTICA

1. Lasers para Tratamento de Lesões Tumorais da Pele

1.1. Lesões Malignas

a.  Carcinoma Basocelular - Pode ser observado sob dois aspectos:
- Plano grande não invasivo: vaporizado com o Laser CO2, principalmente
no segmento cefálico em pacientes de idade avançada.
-  Invasivo, em especial aqueles de localização próxima aos olhos e regiões
anatômicas de difícil correção pelos procedimentos plásticos clássicos ou
que certamente redundariam em seqüelas: terapia foto dinâmica (PDT), com a vantagem da ausência de seqüelas cicatriciais, às vezes inevitáveis
em lesões próximas aos olhos, nariz e boca. Tem como desvantagem o
preço.
b.        Carcinoma Espinocelular - Se o tumor é exuberante e muito espesso,
ressecá-lo em altura para, em seguida, fazer a PDT.
c.         Melanoma - Caso não haja metástases – PDT. Vantagem - mobilização
mínima da lesão, (necessidade de Trabalho Científico).

1.2. Lesões Benignas
Nas lesões verrucosas (exuberantes ou planas), nevus (gigante ou plano), lipomas e neurofibromas, pode ser utilizado o Laser de CO2. É providencial a realização de biópsias antes do procedimento e a grande vantagem é o aspecto cosmético da cicatriz.

1.3. Lasers para Tratamento de Lesões Pigmentadas da Pele e Epilação

Quaisquer tipos de lesões pigmentadas podem ser tratadas pelos Lasers desde que o comprimento de onda seja compatível.
Neste parágrafo, incluiremos os aparelhos com grande absorção pela melanina que, por conseguinte, terão como fotóforos também pigmentos exógenos (tatuagens e maquiagens definitivas).
São os Lasers variando seu “lambda” entre 800 nm a 1200 nm, como o Nd:YAG, o RUBI, o ALEXANDRITE, o DIODO, Q - Switched ou não e as LIPs, todos com comprimento de onda na faixa determinada acima, que têm capacidade de atenuar melasmas, queratoses, melanoses, poiquilodermas, manchas hemosiderínicas, “cafe au lait” e pigmentação exógena das mais variadas origens.
O Nd:YAG Laser, por ter um comprimento de onda maior que o de Diodo, é mais seguro para ser usado em pacientes com fototipos  lV, V e lV, sendo raríssimas as complicações relacionadas à pigmentação (hipocromia).
Os Lasers descritos nesta sessão têm como fotóforo o pigmento melânico, podendo também, ser utilizados para epilação, uma vez que o fenômeno responsável pela destruição do folículo piloso é a absorção da radiação eletromagnética pelo pigmento existente no bulbo piloso.
A Epilação a Laser é um procedimento extremamente útil para os cirurgiões plásticos e dermatologistas, pois, além de ser usada com caráter puramente estético, também pode auxiliar nos casos de pseudofoliculites da barba e virília, doença cística do pêlo e hidrossadenite.
Pode-se utilizar essas máquinas também para o chamado “resurfacing”, não ablativo, tratamento em longo prazo para rejuvenescimento facial, com sessões mensais e duração média de um ano.
Vale lembrar que nenhum aparelho proporciona a eliminação de 100% dos pêlos, na prática observamos que, após concluirmos o numero de sessões programadas para epilação, ocorre crescimento de pêlos esparsos que costumam ser mais finos que os anteriores.

2. Lasers para Tratamento de Lesões Vasculares

Os hemangiomas, “Port-Wine stain” e lesões vasculares em geral podem ser tratados ou preparados para tratamento cirúrgico com o uso de Lasers que trabalham entre 500 nm e 700 nm. Hemangiomas podem ser diminuídos para depois serem submetidos à cirurgia ou tratados simultaneamente pelos Lasers associados a outros procedimentos. Os resultados são bastante significativos, com clareamento de 70% a 100% das lesões.
As máquinas mais importantes para tratamento de lesões vasculares são os Lasers de Corante Dopado, o Diodo, o Nd:YAG  e as LIPs.
Importante ressaltar que, quando se decide pelo tratamento a Laser, principalmente em lesões faciais, sempre são necessárias várias sessões mensais que podem levar alguns anos, particularmente quando se trata de hemangiomas.
As telangectasias da face, presentes nos casos de acne rosácea por exemplo, podem ser tratadas com bons resultados já na primeira sessão

3. Laser para Blefaroplastia

Trata-se de uma grande contribuição, pois o Laser de CO2 é extremamente útil na fotocoagulação dos vasos sanguíneos e linfáticos. Também é utilizado na via de acesso transconjuntival, facilitando a retirada das bolsas de gordura sem cicatrizes externas.

4. Lipoaspiração a Laser

O Laser de Nd:YAG é eficiente na destruição das células gordurosas. Sua irradiação ocasiona o rompimento da membrana celular dos adipócitos, sem alterar as demais células do organismo. Nos casos menos extensos, somente o uso do Laser é suficiente para diminuir o volume de gordura. Nos casos mais extensos, é necessário complementar com lipoaspiração, que é realizada com cânulas mais finas e menos traumáticas.

LASER EM PROCTOLOGIA

O Laser é utilizado nas cirurgias orificiais com bons resultados, sendo o Laser de CO2 o mais utilizado. Abordaremoos, a seguir, as indicações principais:

1. Indicações

1.1. HPV

Atualmente muito utilizado por permitir abordagem de lesões HPV induzidas exuberantes e que acometa uma grande extensão.
Pode ser utilizado tanto na região externa como no canal anal e mucosa retal. O mais utilizado é o Laser de CO2.

1.2. Hemorroidectomia

A técnica utilizada é a mesma que na cirurgia convencional, porém a dissecção é realizada com Laser de CO2 até o isolamento do mamilo hemorroidário, que posteriormente é ligado. A cirurgia apresenta pouco sangramento e evolui com pouca dor.

1.3. Fissurectomia

Também é um procedimento que pode ser realizado com Laser de CO2 com a mesma técnica que a cirurgia convencional e, como na cirurgia de hemorróida, apresenta pouco sangramento.

1.4. Tumores

Apenas indicado em situações especiais, como ressecções paliativas em pacientes de alto risco ou recanalizações intestinais, no caso de obstrução intestinal, como preparo para uma abordagem mais ampla posteriormente. 

2. Vantagens em Proctologia

a.         pouco sangramento (hemostático para vasos pequenos)
b.        menos doloroso
c.         cicatrização com melhor aspecto cosmético
d.        menor risco de estenose

3. Desvantagens

a.         custo do equipamento
b.        cuidado com vasos grandes

TÓRAX E CARDÍACA

1. Introdução
No que se refere à área cardiovascular e pulmonar, ou seja, em problemas cardio-respiratórios, temos algumas peculiaridades quanto a utilização do Laser.  No coração, é possível usar um Laser que não envolva temperatura no processo de desobstrução das coronárias (angioplastias), bem como remover eletrodos defeituosos do marcapasso, evitando-se uma cirurgia a céu aberto. Outra nova possibilidade terapêutica cardíaca é a Revascularização Transmiocárdica com o Heart Laser (CO2), que é uma opção cirúrgica para um grupo específico de pacientes com coronariopatia acentuada e difusa, os quais são acometidos de angina intensa de repouso.
Quando aplicado no pulmão, por via endoscópica, só será possível ressecá-la se a lesão a ser tratada estiver dentro do lúmen das vias aéreas, melhor dizendo, dentro da traquéia e brônquios.

2. Aplicação do Laser na Área Cardiovascular
O primeiro emprego de Laser na área Cardiovascular foi realizado no Instituto do Coração - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR/ HC-FMUSP), pelo Prof. Dr. Radi Macruz, no final da década de 70.
Para fins didáticos, o Laser será dividido em sua aplicabilidade como: Alta e Baixa Potência, segundo o emprego na área Cardiovascular.

2.1. Laser de Alta Potência ou Laser Cirúrgico

- HEART LASER - O Heart Laser é um CO2 Laser de altíssima potência, de pico de aproximadamente 800 Watts, empregado na Revascularização Transmiocárdica, para um selecionado grupo de pacientes portadores de coronariopatia acentuada e difusa, que sofre de angina intensa de repouso, possibilitando a reoxigenação de regiões do tecido cardíaco e melhorando eficazmente o quadro clínico do paciente.

- EXCÍMERO - O Excímero Laser apresenta uma energia elevada e uma mínima variação de temperatura (cerca de 1 grau Celsius), sendo considerado atérmico. Sendo um Laser extremamente superficial, produz uma penetração de 0.5 a 50 micrômetro  no tecido alvo. Intraluminalmente, este Laser é empregado na Angioplastia Coronariana Desobstrutiva, sobretudo, quando ocorre uma oclusão do “stent” (prótese coronária), como também na remoção transvenosa de eletrodos defeituosos do marcapasso e desfibriladores, sem a necessidade de realizar toracotomia.

2.2. Lasers de Baixa Potência ou Laserterapia

2.2.1. Laserterapia na Prevenção de Esternectomia

Toracotomia e safenectomia, como também tratamento em deiscência pós-safenectomia.
O Laser de Baixa Potência está revelando bons resultados na prevenção de complicações pós-cirúrgicas na especialidade cardiovascular, prevenindo a temida deiscência. O Laser de GaAs  e GaAsAl  que operam no comprimento de onda do vermelho e infravermelho próximo, respectivamente, proporciona uma melhora através do efeito antiinflamatório, antiedematoso e antiálgico, levando a uma rápida regeneração tecidual, além de diminuir drasticamente a morbidade cirúrgica, e, dessa maneira, abreviar o tempo de hospitalização, tanto para o paciente quanto para a instituição (cost-effectiveness).
Os estudos em pacientes no tratamento de deiscência pós-safenectomia realizados no Serviço da Central Médica de Laser INCOR-HC/FMUSP (SCMLI), ambulatorialmente, denotou ser eficaz na cicatrização tecidual da incisão cirúrgica, prescindindo de medicamentos tópicos (pomadas cicatrizantes) e analgésicos. Dessa forma, sinaliza ser uma terapia promissora para portadores de graves patologias no coração.

3. Aplicação na Área Pulmonar

Nessa área, faz-se mister o emprego de Laser de Alta potência revelando um efeito fototérmico, como, por exemplo, Nd:YAG (CW) e o Diodo Laser.
As Principais indicações do Laser em lesões Endotraqueo-brônquica são nos tumores obstrutivos das vias aéreas inferiores:

- Tumores Benignos: os tumores benignos que encontramos mais freqüentemente na árvore traqueobrônquica são, geralmente, o cilindroma, papiloma, lipoma, angioma e tumores de prognóstico incertos, como o tumor carcinóide, adenocístico carcinoma, além da temível amiloidose pulmonar. Utiliza-se o Nd:YAG Laser de forma “não contato”, sempre empregando uma potência baixa em casos de tumores altamente vascularizados, como no caso do tumor carcinóide, com alta eficiência,  a fim de se evitar complicações graves. Nessa situação, também podemos utilizar Laser de Diodo por sua menor penetração no tecido e reduzindo a possibilidade de intercorrência durante a intervenção.
- Tumores Malignos: o câncer de pulmão é um tumor maligno que vem crescendo ao redor do planeta, tendo já ultrapassado mais de 1 milhão de mortes/ano, dos quais 2/3 ocorreram em países subdesenvolvidos, dados de 2000. Nos casos de Broncocarcinoma, Metástase e Sarcoma, o Laser é utilizado como tratamento paliativo na desobstrução da traquéia e brônquios, através da Foto-ressecção com o Laser de Alta Potência com o efeito fototérmico. Apesar de ser um tratamento paliativo, devido à Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) para a desobstrução da traquéia e brônquios, melhora-se imensamente a qualidade de vida desses pacientes, que, em geral, é extremamente grave.   
         
4. Update em Laser na Neoplasia Pulmonar - PDT
A Terapia Fotodinâmica, também conhecida como PDT, é uma terapia eficaz, reconhecida mundialmente, em casos de carcinoma in situ e em carcinoma epidermóide pulmonar.
O PDT emprega um agente fotossensibilizante na presença da luz do Laser, no vermelho (ë= 630 nm), produzindo um efeito citotóxico em cascata, em que somente as células mitóticas serão destruídas, já que as células vizinhas saudáveis são preservadas. A droga fotorreceptora (derivada da Hematoporfirina – HPD), é capaz de absorver a luz no “lambda” de 630 nm e desencadear um efeito fotofisicoquímico, através da produção de oxigênio singleto e radicais livres, que, no tecido mitótico, é altamente deletério, levando à apoptose somente das células neoplásicas.
No Brasil, iniciou-se a Terapia Fotodinâmica em Vias Aéreas Inferiores, tendo sido realizado pela SCMLI, em parceria com o Prof. Dr. Vanderlei Bagnato do Instituto de Física da USP de São Carlos, desde o 1º semestre de 2003, com sucesso.

5. Outras Patologias em Vias Aéreas Inferiores
a.         Bronquiolíto
b.        Corpo Estranho
c.         Sangramento por Telangectasia
O Laser de Alta Potência (Nd:YAG e Diodo) é utilizado para essas patologias tendo como resultado um tratamento definitivo, mas necessita conhecimento e experiência por parte da equipe médica.

6. Estenose Tráqueo-Brônquica
As causas mais freqüentes de estenose ocorrem por traumas, acidentes e, principalmente, após traqueostomia e intubação orotraqueal errônea ou prolongada, incorrendo freqüentemente em Insuficiência Respiratória Aguda.
A estenose da região traqueobrônquica é uma alteração (devido a um componente hereditário na grande maioria das vezes) que produz o estreitamento do lúmen dessas estruturas, acarretando obstrução respiratória, muitas vezes severa e grave numa grande parte dos casos.
O uso do Laser Nd:YAG (CW) da forma “contato” e o Diodo Laser pode ser um tratamento definitivo, e com um tempo de permanência hospitalar em média de 24 h, sem dor ou desconforto no pós-operatório, o que contrasta com o tratamento convencional  (traqueoplastia), que invariavelmente leva a um grande desconforto no pós-operatório (já que o mento é fixado ao externo por fio de aço por cerca de 15 dias), a fim de evitar deiscência. Não obstante uma porcentagem ínfima de casos, faz-se necessária a colocação de prótese endotraqueal por um período breve, a fim de moldar o espaço endoluminal da traquéia.
Em paciente com estenose traqueal complexa, devido à gravidade, a Fotorressecção endoscópica da traquéia tem se mostrado um método terapêutico eficaz, de forma curativa e menos invasiva.
Em um pequeno número de pacientes com casos refratários, mesmo após a fotorressecção e próteses endo-traqueais, ainda assim apresentam retenoses. Protocolo desenvolvido no SCMLI vem revelando que a Laserterapia, através do efeito Biomodulação, faz-nos crer que LBP é um método promissor no tratamento definitivo e não invasivo no tratamento da estenose traqueal.
O Laser desempenha um papel crucial em cirurgias de pulmão e coração, sobretudo quando esta é a única terapia para o paciente e, dessa forma, imprescindível em situações críticas em que não há qualquer outra possibilidade de tratamento com maior segurança e eficácia. 

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505

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