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HPV

INTRODUÇÃO

Vários estudos evidenciam que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) se apresenta como verruga visível em aproximadamente 20% dos casos.

A grande maioria dos casos de infecção genital pelo HPV em ambos os sexos é subclínica ou latente, não detectável à vista desarmada, e para o seu diagnóstico são necessários exames como a peniscopia, que permite evidenciar as lesões suspeitas e possibilita a coleta de material para estudo histológico e biologia molecular.

Já sabemos da importância da peniscopia como método de alta sensibilidade para identificar lesões suspeitas, e da biologia molecular como método de alta especificidade para confirmar a presença do DNA do HPV no local suspeito; sabemos, também, que o estudo histológico isoladamente pode resultar em superdiagnóstico.

É alta a incidência de câncer de colo uterino, considerado a segunda neoplasia mais freqüente na mulher, e está bem estabelecida a associação entre o HPV e este tipo de câncer, que é observada em mais de 95% dos casos. No entanto, a incidência de câncer peniano, bem como a sua associação com HPV, é bem menor, referindo-se a 30%- 50% dos casos. Deste modo, o homem é hoje considerado portador assintomático do vírus.

Estudos recentes evidenciam a importância do sistema imunológico na contaminação, na recidiva e eliminação deste vírus. Dessa maneira, podemos entender por que algumas pessoas têm maior predisposição que outras, o que justifica a presença deste vírus em ambos os parceiros em apenas 40% dos casos.

Atualmente, alguns estudos evidenciam que o tratamento do parceiro não interfere na evolução de sua parceira. Por esse motivo, o homem deve ser esquecido? Esse parceiro não deve ser avaliado?

Não devemos nos esquecer que a infecção pelo HPV é a DST mais freqüente atualmente, e o homem deve ser avaliado de maneira mais ampla, não apenas como o parceiro de uma mulher infectada, ou que seu tratamento possa interferir na melhora de sua parceira; mas devemos avaliar os homens como portadores de uma infecção muito freqüente, e que podem estar transmitindo-a silenciosamente.

Sabemos que existem várias situações que predispõem o homem mais freqüentemente para a infecção por esse vírus, tais como:

a - presença da infecção em sua parceira;
b - excesso de prepúcio e fimose;
c - balanite de repetição;
d - multiplicidade de parceiras;
e - algumas DST (uretrite, etc.).

Dessa maneira, ficam as seguintes dúvidas: quem é o homem suspeito de apresentar a infecção pelo HPV na população? Existe um grupo de risco? Quando devemos indicar a peniscopia?

Com o intuito de esclarecer estas questões, foi realizado um estudo para identificar provável grupo de risco em pacientes com suspeita de apresentar este tipo de infecção (Carvalho, 2002).

Nesse estudo de caráter prospectivo foram analisados os motivos pelos quais os pacientes procuraram uma clínica urológica e indicada a peniscopia, com o intuito de avaliar a existência de grupo de risco para HPV e a possibilidade de estabelecer melhor as indicações de peniscopia.

Esse estudo nos permitiu concluir que:

a - a ausência de lesão visível ou outra condição associada ao HPV não deve excluir a indicação de pesquisar o vírus;

b - existem muitos homens infectados sem diagnóstico, pois a maioria dos casos de HPV está no grupo de outras doenças (32,5%).

Resumindo, a pesquisa da infecção pelo HPV deve ser realizada, tanto nos parceiros de mulheres com HPV, como nos homens com suspeita de estarem infectados por esse vírus.

INDICAÇÃO DE PENISCOPIA

1 - parceiros de mulheres com HPV e neoplasia de colo uterino;
2 - homens com balanopostite de repetição;
3 - homens com outras DST;
4 - homens que apresentaram verrugas no passado;
5 - pacientes com múltiplas parceiras;
6 - exame pré-nupcial
7 -início de novo relacionamento, a pedido do casal.

AVALIAÇÃO DO HOMEM COM SUSPEITA DA INFECÇÃO PELO HPV

Inúmeros trabalhos encontrados na literatura mundial enfatizam a dificuldade de realizar um diagnóstico preciso de HPV. Hoje está claro que não existe um exame único isolado que permita o diagnóstico de certeza.

A peniscopia, vulvoscopia, vaginoscopia, colposcopia localizam lesões suspeitas; não temos certeza de que aquelas alterações encontradas são causadas pelo HPV.

Quando encaminhamos o material para histologia, podemos evidenciar alterações que sugerem a presença do vírus; também não é certeza que existe a infecção, porém esse exame é importante para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças. E, finalmente, hoje podemos contar com testes de biologia molecular que identificam a presença do vírus evidenciando o seu DNA. Dessa maneira, precisamos localizar lesões suspeitas e nelas pesquisarmos a presença do vírus.

A sensibilidade de um método consiste na identificação dos pacientes possivelmente infectados. Quanto mais sensível for o método, maior possibilidade de definir a infecção. Isso não significa que esses pacientes estejam infectados.

Por isso, o método tem de ter alta especificidade, ou seja, deve permitir distinguir, entre os pacientes suspeitos, aqueles que não têm a infecção. A peniscopia tem alta sensibilidade e os métodos de biologia molecular, alta especificidade.

GENITOSCOPIA

A genitoscopia consiste no exame da região genital masculina que inclui: pênis, uretra, escroto, pube, região inguinal e região perineal.

Peniscopia

A realização da peniscopia segue três tempos:

1º tempo: Exame do pênis a olho nu, pesquisando-se condilomas acuminados, por vezes minúsculos, e pápulas cor da pele, transparentes, vermelhas, róseas, leucoplásicas ou pigmentadas.


Foto exame físico

2º tempo: O pênis é envolto com gaze embebida em ácido acético a 5%, cobrindo a sua superfície e elevando o prepúcio, já que a sua parte interna é o local mais acometido.


Fotos ácido acético

Lesão acetopositiva

3º tempo: São realizadas biópsias, nas lesões clínicas e subclínicas, e o material colhido é encaminhado para histologia e pesquisa do DNA viral.

A peniscopia tornou-se um método muito importante para localizar as lesões suspeitas de estarem infectadas pelo HPV, por permitir o diagnóstico de lesões subclínicas no homem assintomático.

Hoje utilizamos a videopeniscopia, que consiste em realizar a peniscopia acompanhada por um sistema de vídeo, que possibilita o acompanhamento do exame pelo paciente e a documentação do exame.


Foto lesão verrucosa

Videopeniscopia

Acredito que a melhor maneira de se realizar uma peniscopia é com o paciente em posição ginecológica, devido a vários motivos, tais como:

- paciente fica imóvel;
- permite a visualização da região inguinal, perianal e perineal;
- facilita a coleta de exame;
- facilidade da realização do tratamento.

Uretroscopia


Lesão na uretra

Consiste no exame da uretra. A uretra pode ser um reservatório para o HPV, e a infecção ocorre geralmente na uretra distal. É um exame simples, pouco agressivo e de grande utilidade, principalmente nos casos que apresentam recidiva freqüente.

Oroscopia

O exame da cavidade oral é fundamental, principalmente quando o paciente pratica o sexo oral, ou quando a recidiva é freqüente. Geralmente são encontradas na região lateral da língua, freio sublingual e gengiva.

Anuscopia/Retoscopia

Consiste na avaliação da região perianal, anal e retal. Inicialmente são localizadas as lesões visíveis, e as lesões menores podem ser localizadas utilizando-se o colposcópio e o anuscópio. Podem ser utilizados o ácido acético e o azul de toluidina para a localização de lesões nas regiões cutâneas. Essa avaliação é de suma importância, uma vez que a incidência nessa região aumenta nos casos em que é comum a prática do sexo anal.

Biópsia dirigida

Consiste na coleta de material nas lesões suspeitas de HPV. Essas regiões podem ser verrugas visíveis ou lesões subclínicas no genital masculino ou feminino. Esse procedimento é realizado com anestesia local, e na sua grande maioria o tratamento já é realizado ao mesmo tempo (cauterização química, por eletrocautério ou por laser).


Foto biópsia dirigida

No colo uterino utiliza-se a pinça de Gaylor-Medina. No pênis utilizamos a pinça de JCarvalho, que foi desenvolvida para esse fim, com o intuito de colher lesões microscópicas causando o mínimo de lesão. Essa pinça permite a coleta de material suficiente para exame com o mínimo de lesão, proporcionando cicatrizes penianas imperceptíveis.


Pinça JCarvalho

TRATAMENTO

Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje, e, quando isto acontece deixa-nos claro que nenhum deles é o ideal.

Sendo assim, o tratamento vai depender de alguns fatores:

a. Da confirmação da presença do vírus;
b. Se ele é ou não oncogênico;
c. Da quantidade de vírus (carga viral) no material examinado;
d. Localização das lesões (se localizado ou disseminado);
e. Tamanho das lesões.

Tipos de tratamentos

Os tipos de tratamento foram classificados em químico, quimioterapia, imunoterapia, cirurgia, homeopatia e psicoterapia.

1. Químico

2. Quimioterapia
a. Podofilina
b. Podofilotoxina
c. Fluorouracil
d. Imiquimod
e. Hiotepa

3. Imunoterapia
a. BCG
b. Idoxuridina
c. Isoprinosina
d. Levamisol
e. Interferon
f. Timomodulina

4. Físico
a. Cirúrgico
b. Eletrocauterização
c. Laser
d. Criocauterização

5. Homeopatia (Thuya occidentallis - tópico ou sistêmico)

6. Psicoterapia

MEDIDAS DE APOIO AO TRATAMENTO

São indicadas medidas de apoio ao tratamento:

- Associação de vitaminas para aumentar a resistência, tais como a vitamina A, complexo B e C.
- Medidas higiênicas e cuidados locais.
- Pausa sexual e utilização de preservativos.
- Apoio psicológico individual e ao casal.
- Orientação quanto à dieta, fumo e avaliação da parceira.

Atualmente, a cauterização a laser é muito utilizada pelos seguintes motivos:

- Não tem contato direto com a lesão, evitando transmissão;
- Cicatrização rápida;
- O laser é bactericida, portanto tem menos chance de infecção;
- Cicatrização inaparente. É importante o aspecto cosmético, pois qualquer cicatriz na região genital pode ocasionar situações constrangedoras.

Nos casos recidivantes e multifocais, associa-se tratamento imunológico tópico (Imiquimod) e/ou sistêmico (Interferon Beta Recombinante).

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas, difusibilidade e estado de ânimo do paciente.
Não existe um único tratamento ideal e a decisão do método ideal vai depender do tipo de lesão, sua localização, sua extensão, opinião do paciente e poder aquisitivo.

Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de citologia, genitoscopia, biópsia quando necessário, pesquisa do HPV, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las. Recomenda-se realizar a avaliação após 45 dias de instituído o tratamento, e considerando como alta quando o resultado em dois exames subseqüentes for negativo.

Em 1999, conversando com especialistas de diversas áreas, pude observar a grande discrepância nas opiniões e condutas, e senti que seria interessante promover um estudo multidisciplinar, e nasceu o I Consenso Brasileiro sobre o HPV, que tive a oportunidade de coordenar. O consenso foi transformado em um livro, com o intuito de preparar os médicos para a grande demanda de pacientes portadores desta infecção, ajudando-os, também, a amenizar suas angústias.

A Secretaria Municipal de Saúde, DST/ Aids, vem há um ano e meio preparando e equipando 15 unidades de atendimento, com fornecimento de medicamentos gratuitamente, para o atendimento da população com suspeita de alguma DST.

Tive a oportunidade de ser o responsável pelo treinamento e monitoramento do “Projeto HPV” da Cidade de São Paulo, da Área Temática de DST/Aids da Secretaria Municipal de Saúde em 2002 a 2003, treinando médicos de unidades básicas para o atendimento da população mais carente, masculina e feminina, com a infecção pelo HPV.

Restavam, ainda, algumas angústias e muitas dúvidas. Muitas pessoas necessitavam de maiores esclarecimentos, e surgiu a idéia desse livro, que tem o objetivo de esclarecer algumas dúvidas em forma de perguntas.

Atualmente muitas pessoas ouvem falar em HPV e se perguntam o que isso significa. Por que tanta preocupação com esse vírus? Será que é mais uma doença de moda? Devo mesmo me preocupar? Como devo me comportar?

Com o objetivo de esclarecer estas questões de maneira simples, abordando as principais dúvidas em forma de perguntas, e levando em consideração os conceitos mais aceitos na literatura mundial atual, foi lançado o livro “Falando sobre o HPV”, em 2003, na Semana Municipal de Prevenção ao HPV, no Salão Nobre da Câmara Municipal de São Paulo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fica evidente a preocupação com um diagnóstico preciso dessa infecção, uma vez que acarreta mudanças de hábitos sexuais, constrangimento, sentimento de culpa e problemas conjugais, chegando muitas vezes a separações de casais.

Quando o homem apresenta uma lesão verrucosa, visível, o diagnóstico é mais fácil, porém nos casos de lesões subclínicas a situação já é mais difícil. Nesses casos, a lesão deve ser localizada através de uma peniscopia minuciosa, localizando as lesões suspeitas e colhendo material para estudo histológico e de biologia molecular.
Tanto a coleta de material para diagnóstico (biópsia) como o tratamento somente devem ser instituídos se o paciente apresentar algum tipo de lesão.

Encontramos muitos homens com lesões verrucosas, mas que não se preocupam com elas. Daí a importância de orientar o paciente na realização do auto-exame, para constatar a presença de alguma verruga na região genital.

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505

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Manual prático do HPV
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